执业药师继续再教育

--执业药师业务规范解读陆浩第一部分《执业药师业务规范（试行）》起草说明一、制订的法律依据及背景条件为保障公众合理用药，践行优良的药学服务，规范执业药师的执业行为，国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心、中国药学会、中国非处方药物协会和中国医药商业协会，经过一年多的努力，完成了《执业药师业务规范（试行）》的制订。中国执业药师制度建立以来，国家发布了一系列政策、法规和规章，对社会药店的执业药师配备与执业药师职责作出了详细规定。2002年8月，《药品管理法实施条例》（国务院令第360号）第15条规定：经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，应当配备执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员。2004年2月，国家食品药品监督管理局发布《药品经营许可证管理办法》（局令第6号），其中第5条第2款规定，经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必须配有执业药师或者其他依法经过资格认定的药学技术人员。2004年6月，《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（国务院令第412号）规定，执业药师资格考试实施机关是人事部和国家食品药品监督管理局，执业药师注册的实施机关是省级食品药品监督管理部门。这是以国务院决定的形式明确和保留的行政许可事项。2007年1月，国家食品药品监督管理局发布《药品流通监督管理办法》（局令第26号），第18条第2款规定，经营处方药和甲类非处方药的药品零售企业，执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员不在岗时，应当挂牌告知，并停止销售处方药和甲类非处方药。2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）要求，规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用（见第12条第3自然段）。2009年4月，国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》（国发〔2009〕12号）明确指出，完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。2012年1月，国务院发布《国家药品安全“十二五”规划》（国发〔2012〕5号），要求完善执业药师制度，加强执业药师配备使用，推动执业药师立法；并且明确指出：自2012年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师，到“十二五”末，所有零售药店法人或主要管理者必须是执业药师，所有零售药店和医院药房营业时要有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。2015年6月，国家食品药品监督管理总局发布《药品经营质量管理规范》（总局令第13号），规定药品零售企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药。在依法治国、深化改革、创新发展的大环境下，面对国家深化医药卫生体制改革的历史新机遇，进一步加强执业药师管理和队伍建设，提升执业药师自身的素质和药学服务质量，发挥好执业药师在社会管理、公共服务和健康指导方面的专业价值和专业优势，制定执业药师业务规范势在必行。二、制订的必要性与重要意义随着我国执业药师队伍的不断壮大，制定国家层面的执业药师业务规范，对执业药师的业务行为、职责做出统一的、严格的规定，是我国执业药师管理工作面临的一项重要任务。根据《中央编办关于国家食品药品监督管理总局所属事业单位机构编制的批复》（中央编办复字〔2013〕93号），国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心的第四项主要职责就是：组织制订执业药师认证注册与继续教育衔接标准。指导拟订执业药师执业标准和业务规范，协助开展执业药师相关执业监督工作。截止2015年10月31日，全国注册执业药师243,279人，其中注册在社会药店的执业药师有203,954人，占全部注册执业药师的83.8%，也就是说绝大多数执业药师的工作岗位在社会药店，他们活跃在药品使用的第一线，是一支不可忽视的开展药学服务的主要力量。目前，国内许多关键行业都制订了各自的业务规范或行为准则，如《律师执业行为规范》（2009年，中华全国律师协会）、《中国注册会计师执业规范指南》系列（2001年，中国注册会计师协会）等等，对于指导和约束各类执业人员的业务工作起到了积极的作用。为此，通过制订执业药师业务规范，对于加强执业药师执业行为管理，提升执业药师的执业水平，确保其在执业过程中，能更加明确所担负的职责，更好地为患者和公众提供优良、规范的药学服务，以及保障执业药师的执业权利，引领执业药师发展，都具有十分重要的意义。三、起草过程国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心自2013年初，就开始酝酿制订《执业药师业务规范》，于2014年11月14日在“药品安全与执业药师”第二期研讨会上，与会专家作了《执业药师执业规范探讨》的专题报告。同时，在对药品零售企业和执业药师队伍作了广泛调研的基础上，执业药师中心组织有关专家开始着手编写工作，并与中国药学会、中国非处方药物协会以及中国医药商业协会等行业组织共同探讨执业药师业务规范的制订。在编写过程中，专家们认真总结实践经验，参考国内各行业规范并借鉴国际上相关药师执业标准，同时，结合我国国情和执业药师队伍发展现状，确定了执业药师业务规范的结构和内容框架。期间，分别于2015年4月2日、6月3日和7月19日，有关专家召开了三次制订执业药师业务规范讨论会，从规范要解决的问题、规范的适用范围、规范的作用和地位，以及具体的内容、结构、语言文字表述等多方面进行论证研讨，经过反复修改，形成了征求意见稿，并在执业药师中心网站向社会公开征求意见。至2015年10月25日，共收到近四十份来自社会公众的反馈意见和建议。2015年11月经研究决定，本规范于2015年11月12日在“药品安全与执业药师”第三期研讨会上发布，自2016年1月1日起施行。四、基本框架《执业药师业务规范（试行）》共6章31条。第一章为总则，共6条，主要内容是制订的宗旨，定义，适用范围，以及对执业药师和执业药师所在执业单位的基本要求；第二章为处方调剂，共10条，规定了执业药师对处方进行审核和处方调配的各项规定，包括对不合法、不规范处方的处理，处方用药适宜性的审查要求，依照处方正确调配药品，以及发药的具体要求；第三章为用药咨询，共6条，规定了咨询服务的对象和服务的形式，咨询服务的主要内容，包括向使用非处方药的患者提供的咨询服务，对特殊用药和特殊人群的咨询服务，以及为慢性病患者建立药历，定期随访并做好随访记录；第四章为药物警戒，共4条，明确执业药师应当承担药物警戒的责任，发现药品不良反应时应当及时记录、填写报表并按规定逐级上报；第五章为健康教育，共3条，提出执业药师有责任和义务对患者进行用药教育，向公众宣传药品知识，积极倡导和推进合理用药理念；第六章为附则，共2条，分别表述了制订和解释部门以及施行日期。第二部分执业药师业务规范（试行）第一章 总则第一条为规范执业药师的业务行为，保障公众合理用药，践行优良药学服务，根据相关法律法规和政策制定本规范。第二条本规范适用于直接面向公众提供药学服务的执业药师。执业药师对公众合理使用药品负责。第三条执业药师业务规范是指执业药师在运用药学等相关知识、技能和专业素养从事业务活动时，应当遵守的行为准则。业务活动包括处方调剂、用药咨询、药物警戒、健康教育等。第四条执业药师应当以遵纪守法、爱岗敬业、遵从伦理、服务健康、自觉学习、提升能力为基本准则。第五条执业药师应当佩戴徽章上岗执业以示身份；并规划自己的职业发展，树立终身学习的观念，不断完善专业知识和技能，提高执业能力，满足个人和对患者用药指导及健康服务的需要。第六条执业药师所在执业单位应当为执业药师履行本规范提供必要的场所和硬件保证，支持并保障执业药师开展优良药学服务。第二章 处方调剂第七条处方调剂包括处方审核和处方调配。执业药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂处方药。处方调剂应遵守有关法规、规章、医疗保险制度等各项规定。第八条执业药师应当对处方的合法性进行审查，包括处方来源、医师执业资格、处方类别（麻醉药品处方、第二类精神药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方）。执业药师对于不能判定其合法性的处方，不得调剂。第九条执业药师应当对处方的规范性进行审查，逐项认真检查处方前记、正文和后记是否完整，书写或印制是否清晰，处方是否有效，医师签字或签章与备案字样是否一致等。执业药师对于不规范处方，不得调剂。第十条执业药师应当问病调剂，对处方用药适宜性进行审核，内容包括：（一）规定必须皮试的药品处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法和疗程的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用、配伍禁忌和妊娠禁忌；（七）其他用药不适宜情况。对于存在用药不适宜情形的处方，应当告知处方医师，要求确认或者重新开具处方；不得擅自更改或者自行配发代用药品。第十一条处方审核合格后，应当依照处方正确调配药品：（一）按照处方上药品顺序逐一调配；（二）药品配齐后，与处方逐条核对药品名称、剂量、规格、数量和用法用量，并准确书写标签；（三）对贵重药品及麻醉药品等需按规定登记；（四）同一患者持二张以上处方时，应逐张调配，以免发生差错；（五）对需要特殊条件存放的药品加贴醒目标签提示患者注意；（六）有条件时，应在每种药品外包装上分别贴上标签，内容包含：姓名、用法、用量、贮存条件等；（七）调配好的中药饮片包装袋均应注明患者姓名、剂数、煎煮方法、注意事项等内容；（八）审方、调配及核对发药者，均应在处方相应处签字或者签章。第十二条调配中药饮片时，分剂量应当按“等量递减”、“逐剂复戥”的方法。先煎、后下、包煎、冲服、烊化、另煎等应当另行单包并注明用法。第十三条中草药处方中的贵重饮片、医疗用毒性饮片须双人复核调配，调配完毕后双人确认签字并登记账册。第十四条发药前，应当核对调配的药品是否与处方所开药品相同、数量相符，有无错配、漏配、多配。第十五条 发药时，应当核实交付对象，按处方顺序将药品逐个交与患者或患者家属，并按处方医嘱（必要时可参考药品说明书），向患者或家属进行用药交待与指导，基本内容应包括：（一）药品名称及数量；（二）用药原因；（三）用药剂量，日服次数或间隔时间、疗程，特别是有用药（时辰要求、日剂量顿服、不能与某种药物同服等）特殊要求的，应做特别交待，必要时使用用药标签；对于“必要时”使用的药品应特别交代一日最大用量或极量；（四）用药方法，必要时需解释剂量如何折算、演示如何量取等；（五）预期药品产生药效的时间及药效维持的时间；（六）忘服或漏服药物的处理办法，关注患者的用药依从性；（七）药品常见的不良反应，如何避免及应对方法；（八）自我监测药物疗效的技巧；（九）贮存条件及药品有效期，需冷处（冰箱冷藏）存放的药品需特别提示；（十）中药汤剂煎煮方法及要求，先煎、后下、烊化等的煎服方法及煎煮器具的选用；（十一）如何避免同时使用的其他药物或特殊食物所致的相互作用以及生活方式的建议；（十二）当患者要求提供更多的药物治疗信息时，执业药师应当提供咨询服务。第十六条 处方调剂原则上应实行药品调配与复核发药双人核对制度，急诊、夜班等特殊情况可另行特殊规定。第三章 用药咨询第十七条 咨询服务的对象包括患者、医务人员和公众。对无自主行为能力的患者，执业药师应当主动向其家属或监护人说明药品使用的各种事项。第十八条 咨询服务应当以当面语言交流为主，同时尽可能提供书面资料。第十九条 遇有下列情形时，执业药师应主动向患者提供用药指导：（一）患者同时使用四种及以上药品的；（二）有既往药品不良反应史或用药后出现不良反应的；（三）用药依从性差的；（四）发现使用的药品中有配伍禁忌或存在药物相互作用的；（五）需要进行药物血浓度监测的；（六）药品说明书近期有变更的；（七）使用特殊管理药品的；（八）所用药品的适应证多或用法用量复杂的；（九）贮存条件有特殊要求的、有效期短的或近效期药品的；（十）首次使用或持续使用该种药品的。第二十条 执业药师有义务向使用非处方药的患者提供专业指导，内容主要包括：（一）询问近期的疾病情况；（二）询问近期服用的药品；（三）对患者非处方药选用给予建议与指导；（四）询问患者是否有药物禁忌证、过敏史等。第二十一条执业药师应当为特殊人群（妊娠妇女、哺乳期妇女、新生儿、儿童、65岁以上老人和肝肾功能不全的患者，以及透析患者等）提供专门的用药指导，特别关注这些患者的药代动力学特点、病情状况、用药注意事项及用药安全等。第二十二条执业药师应当为慢性病患者建立药历，定期随访并做好随访记录；帮助患者及时发现治疗过程中出现的异常状况，给予处臵建议或就医指导。患者用药咨询的内容应当建立咨询记录，需要引起特别注意的事项必须标注。如果患者不愿意接受咨询服务或指导也应记录备案。第四章 药物警戒第二十三条执业药师应当对使用药品进行安全跟踪，特别关注新上市的药品和特殊人群使用的药品。第二十四条执业药师应当承担药物警戒的责任，发现药品不良反应时应当及时记录、填写报表并按规定逐级上报。第二十五条执业药师应当采用科学的方法来识别用药错误和药物不良事件。执业药师应当在审核处方、医嘱、药品标签、包装、药品名称、配方、发药、给药、用药指导及随访等全过程中防范用药错误和药物不良事件。第二十六条执业药师在日常的患者咨询和用药监护中，应特别关注患者新发生的疾病，仔细观察患者的临床症状和不良反应，判断患者新发生的疾病是否与药品的使用有关，一旦发现应当及时纠正和上报。第五章 健康教育第二十七条执业药师有责任和义务对患者进行用药教育，向公众宣传药品知识，积极倡导和推进合理用药理念，普及合理用药文化。对于药品的用法、用量处于调整阶段以及其它需要特别关注的人群，应当加强随访，追踪用药教育的效果。第二十八条执业药师应当倡导并宣传健康的生活方式。应当关注和学习国家卫生行政部门定期发布的慢病报告，了解本地区慢性病发病现状，有针对性地开展健康教育，为预防和控制慢性疾病的发生、发展发挥作用。第二十九条执业药师在抑制社会的药物滥用方面应当发挥积极作用。严格执行对特殊管理药品的管制，避免患者过量使用含麻黄碱制剂，关注老人镇静催眠药物的使用，对已经发生药物滥用的患者应告知其危害性。第六章 附则第三十条本规范由国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心、中国药学会、中国非处方药物协会和中国医药商业协会制定。国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心负责解释。第三十一条 本规范自2016年1月1日起施行。保健食品杨萌第一部分保健食品基本知识一、保健食品基本概念（一）保健食品1.保健食品的定义1987年，日本文部省在《食品功能的系统性解释与展开》最先使用该词。2005年《保健食品注册管理办法（试行）》——保健食品是指声称具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质为目的的食品。即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的，并且对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害的食品。生产销售单位，称为保健食品，学术上一般称为功能性食品。2.保健食品必须符合的条件=1\*GB3①无毒、无害，符合应有的营养要求。=2\*GB3②其功能必须是明确的、具体的，而且经过科学验证是肯定的。同时，其功能不能取代人体正常的膳食摄入和对各类必需营养素的需要。=3\*GB3③保健食品通常是针对需要调整某方面机体功能的特定人群而研制生产的。=4\*GB3④它不以治疗为目的，不能取代药物对病人的治疗作用。保健食品与药品有着严格的区别，不能认为保健食品是介于食品与药品之间的一种中间产品或加药产品。主要体现在以下几个方面：=1\*GB3①药品是治病的，而保健食品不以治疗为目的，不能取代药物对病人的治疗作用。保健食品重在调节机体内环境平衡与生理节奏，增强机体的防御功能，以达到保健康复作用。=2\*GB3②保健食品要达到现代毒理学上的基本无毒或无毒水平，而药品允许一定程度的毒副作用。=3\*GB3③保健食品无需医生的处方，按机体正常需要摄取。例如以下两款产品：表1善存®佳维片产品信息表产品名称善存®佳维片申请人中文名称惠氏制药有限公司申请人地址江苏省苏州市宝带西路4号保健功能补充多种维生素和矿物质功效成分/标志性成分含量每片含：维生素A323.6μg、β-胡萝卜素193.4μg、维生素D3.0μg、维生素E8.8mg、维生素B10.7mg、维生素B20.7mg、维生素B60.7mg、维生素C61.7mg、维生素B121.4μg、生物素18.2μg、叶酸254.7μg、烟酸8.4mg、泛酸3.1mg、钙267.3mg、镁123.8mg、铁9.3mg、铜1.2mg、锌6.8mg、锰2.1mg、铬31.3μg、硒31.1μg主要原料维生素A醋酸酯、β-胡萝卜素、维生素D3、维生素E醋酸酯、硝酸硫胺、核黄素、盐酸吡哆醇、抗坏血酸、氰钴胺素、生物素、叶酸、烟酰胺、泛酸钙、碳酸钙、氧化镁、富马酸亚铁、硫酸铜、硫酸锌、硫酸锰、吡啶甲酸铬、亚硒酸钠、微晶纤维素、羧甲基淀粉钠、羧甲基纤维素钠、二氧化硅、硬脂酸、硬脂酸镁、包衣粉适宜人群需要补充多种维生素和矿物质的成人不适宜人群无食用方法及食用量每日1次，每次1片，餐后服用，效果更佳产品规格1.33g/片保质期24个月贮藏方法密封、室温、置干燥处注意事项本品不能替代药品；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用；请置于儿童不易触及处表2善存多维元素片（29）产品信息表批准文号国药准字H10950026产品名称多维元素片(29)英文名称VitaminsWithMineralsTablets(29)商品名善存剂型片剂规格复方产品类别化学药品善存®佳维片属于保健食品范畴，功能声称只能是“补充多种维生素和矿物质”，不允许出现“治疗”二字，消费者可以根据自身需要购买。而善存多维元素片（29）属于药品范畴，用于预防和治疗因维生素与矿物质缺乏所引起的各种疾病。两者有着本质的区别。表3维生素C泡腾片产品信息表产品名称维生素C泡腾片保健功能补充维生素C功效成分/标志性成分含量每片含:维生素C200mg主要原料维生素C（L-抗坏血酸）、柠檬酸、碳酸氢钠、异麦芽酮糖醇、氯化钠、三氯蔗糖、聚乙二醇6000、香橙香精、桔子香精、香橙果粉、甜菜红适宜人群需要补充维生素C的成人不适宜人群少年儿童、孕妇、乳母食用方法及食用量每日1次，每次1片，用温水或冷水溶解后服用产品规格4g/片保质期24个月贮藏方法密闭，置阴凉干燥处注意事项本品不能代替药物；本品不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用表4药品维生素C泡腾片产品信息表批准文号国药准字H13022581产品名称维生素C英文名称VitaminC剂型原料药生产单位河北维尔康制药有限公司产品类别化学药品维生素C泡腾片同样有保健食品与药品，此外制作的维生素C泡腾片固体饮料属于食品范畴。3.保健食品的分类：=1\*GB3①根据保健功能如缓解视疲劳、增强免疫、改善睡眠、减肥、辅助降血脂等。=2\*GB3②根据产品形式饮料、酒、茶、焙烤食品、片剂、胶囊、粉剂与口服液等。目前保健食品以药品形式出现的较多，这也容易引起消费者对于保健食品与药品区别的误区。=3\*GB3③根据科技水平第一代——强化食品强化食品的定义是，根据各类人群的营养需要（为消除营养缺乏病、为满足特殊营养消费群的需要，或为了普遍提高人群的营养水平），有针对性的将营养素添加到食品中去。目前，欧美各国已将这类产品列入普通食品来管理，我国也规定这类产品不允许以保健食品的形式面市。第二代——初级产品强调科学性与真实性，要求经过人体及动物学实验，证实其生理功能。目前我国市场上的保健食品大多属于此类。第三代——高级产品不仅经过人体及动物学实验证实其生理功能，而且需要查清具有该项保健功能的功效成分，以及该成分结构、含量、作用机理、食品的配伍性和稳定性。与第二代的根本区别，就在于此类的功效成分清楚，结构明确，含量确定，而第二代则往往未能搞清楚产品中起作用的成分与含量。就我国目前的保健食品市场而言，现阶段的保健食品包括第二、三代保健食品和营养素补充剂。而第三代保健食品目前在我国市场上还不多见，且功效成分多数是从国外引进，缺乏自己的系统研究。因此，如何加快功效成分的深层次研究和开发，缩短与国际先进水平的差距，加速现有产品的更新换代，显得十分紧迫。（二）功效成分保健食品中真正起生理作用的成分，或称活性成分、功能因子。富含这些成分的配料称为保健食品基料或活性配料、活性物质。1.功能性碳水化合物碳水化合物的分类根据其水解程度不同，可分为淀粉、多糖、低聚糖、单糖和糖醇。在保健食品中常指不容易消化的糖醇、低聚糖和多糖类。糖醇如山梨醇和木糖醇等。低聚糖是由2~9个单糖分子的糖类物质，如棉籽糖和水苏糖等。多糖指含有10个及10个以上单糖的糖类物质，如枸杞多糖、大枣多糖和魔芋多糖等。2.功能性脂类保健食品常用的功能性脂类主要包括多不饱和脂肪酸(n-3和n-6脂肪酸)和磷脂类。n-3脂肪酸特别是α-亚麻酸、二十二碳六烯酸(DHA)和二十碳五烯酸(EPA)，n-6类脂肪酸如花生四烯酸(AA)、亚油酸、γ-亚麻酸和共轭亚油酸，目前被广泛用于功能食品、婴幼儿食品和特殊膳食食品中。磷脂是一类含磷酸的甘油酯，由多种含磷化合物组成，共有40余种，如大豆磷脂，对于维护细胞功能、增强细胞活力和促进细胞生长发育具有重要作用。3.氨基酸、肽和蛋白质氨基酸是蛋白质构成的基本单位。蛋白质是由许多氨基酸通过肽键连接而成。食物蛋白质中的氨基酸共有20余种，氨基酸因其所含有的侧链R基团不同形成了不同的氨基酸，其物理和化学性质也不同，且在人体内的作用也有差别。有些氨基酸是人体必需的氨基酸，必须由食物或外源性途径提供，有赖氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸及组氨酸(婴幼儿必需)和精氨酸(条件必需)共10种。非必需氨基酸是指在食物所供给的来源不足的情况下，机体可以用简单的氨基酸前体物质合成。这些氨基酸共10种，为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、半胱氨酸、胱氨酸、酪氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸、脯氨酸和羟脯氨酸。上述必需与非必需氨基酸均参与人体内各种组织蛋白质的合成与代谢。保健食品常用的氨基酸有甘氨酸、精氨酸、赖氨酸以及氨基酸的代谢物，如牛磺酸和谷氨酰胺等。肽是由2个或2个以上的氨基酸通过肽键(-CONH-)连接而成的化合物。由2个或3个氨基酸分子组成的肽分别称为二肽或三肽，3个以上氨基酸组成的肽为多肽。各种不同类型蛋白的水解物如低聚肽、多肽、酪蛋白磷酸肽等也用于食品功能成分。蛋白质是动植物的重要组成部分，虽然它在生物体中比糖类少，但对生命体有着重要作用。各种特定食物来源的蛋白质如大豆蛋白、乳蛋白、胶原蛋白以及各种功能性酶类，如辅酶Q10等，常用于保健食品的开发。4.维生素维生素是维持人的生命活动所必不可少的物质。这类物质在动、植物体中含量极少，但却是人类必不可少的必需营养素。维生素不能为机体提供能量，也不是构成机体的结构物质，但却在机体物质代谢中起着关键作用。人和动物缺乏维生素时不能正常生长，并发生特异性病变。维生素可分为两大类，包括脂溶性维生素和水溶性维生素。脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。水溶性维生素有B族维生素和维生素C。B族维生素包括维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12等。膳食中若缺乏维生素，会引起人体代谢紊乱。如缺乏维生素A会出现夜盲症、眼干燥症和皮肤干燥；缺乏维生素D可患佝偻病；缺乏维生素B1可患脚气病；缺乏维生素B2可患唇炎、口角炎、舌炎和阴囊炎；缺乏维生素B3(维生素PP)可患癞皮病；缺乏维生素B12可患恶性贫血；缺乏维生素C可患坏血病等。随着科学研究的不断深入，维生素的生理功能不断有新发现，如叶酸能预防小儿神经管畸形，维生素B12和维生素C对同型半胱氨酸有调节作用，维生素E具有抗氧化功能等。另外，一些维生素的不同化学形式也已经成为广泛应用的功能成分，如维生素A的前体胡萝卜素类及衍生物质如β-胡萝卜素、番茄红素、叶黄素、玉米黄质、隐黄素、虾青素等。5.矿物元素矿物质(无机盐)是人体内无机物的总称，矿物质可以分为两大类，即常量元素和微量元素。常量元素通常指生物有机体中含量大于1/10000的化学元素，如钾、钠、钙、镁和磷等。钙和磷是人体骨骼的主要成分，其他还有镁、钾和钠，它们都是人体的结构和代谢上必需的较大量的物质。另一类称为微量元素，通常指生物有机体中含量小于1/10000的化学元素。如碘、铁、锌、铜、硒、锰、铬、钼、钴和氟等。它们在体内的量很微少，却起着不可缺少的代谢调节作用。它们的摄入过量、不足、不平衡或缺乏都会不同程度地引起人体生理的异常或发生疾病。常用于膳食补充剂和保健食品中的元素有钙、锌、铁、硒和铬等，硒有抗氧化作用，锌可以促进儿童生长发育并与味觉有关，铬与血糖代谢有关，铁是构成血红蛋白的主要成分之一。图2营养素与功效成分的关系图2营养素与功效成分的关系反映营养素摄入量的指标：平均摄入量（EAR），推荐摄入量(RNI)，适宜摄入量(AI)和可耐受最高摄入量(UL)。平均摄入量（EAR）：是根据个体需要量的研究资料制定的，根据某些指标，判断可以满足某一特定性别、年龄、生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平。推荐摄入量(RNI)：是可以满足某一特定性别、年龄、生理状况群体中绝大多数（97%~98%）个体需要量的摄入水平。适宜摄入量(AI):是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。可耐受最高摄入量(UL)：是平均每日摄入营养素的最高限量。反映功效成分剂量的指标：半数有效剂量（ED50）、最低有效剂量（MED）与最大日允许采食量（ADI）半数有效剂量（ED50）：对受试对象（实验动物或人）半数有效的剂量。最低有效剂量（MED）：对绝大多数（97%~98%）受试对象发挥生理功效的最低剂量。最大日允许采食量（ADI）：人每日摄入该功效成分直到终生，而不发生可检测的危害健康的剂量。作为功效成分的剂量，一般都大于作为营养素的剂量。例如，维生素C当作为营养素时，其推荐摄入量RNI为100mg/d（14岁以上），而作为增强免疫功能的功效成分时，其最低有效剂量肯定要大于这个数值。具体多少，目前尚不明确。6.植物活性成分如有机酸类（如绿原酸）、生物碱类（如褪黑素）、黄酮类（如大豆异黄酮）、萜类（如人参皂苷）等，种类很多，具有多种生理功能，是保健食品中最常见的功效成分。7.微生物类功能性微生物主要包括真菌类、益生菌和藻类。真菌类通常分为3类，即酵母菌、真菌和蕈菌(大型真菌)。酵母：常见的有酿酒酵母、卡氏酵母、富硒酵母和富铬酵母等。真菌：用于保健食品的丝状真菌如蝙蝠蛾拟青酶、灵芝和红曲霉等，具有调节免疫、抗氧化、降低血糖、降低血胆固醇、调节血压等多种生理功能。蕈菌：也称为“大型真菌”，常见有香菇、木耳、银耳和竹荪等。它们既是日常生活中的重要食品，又是食品和制药工业的重要资源。WHO/FAO对益生菌的定义为：益生菌是活的微生物，当摄入足够数量时，对宿主起有益健康的作用。一般而言，益生菌主要包括以双歧杆菌和乳杆菌为主的有益菌，能够合成某些维生素，对有害细菌的增殖有抑制作用，对免疫功能有刺激和促进效果。目前国内外已开发出数以百计的益生菌保健产品，其中包括含益牛菌的酸牛奶、酸乳酪、酸豆奶以及含多种益生菌的口服液、片剂、胶囊、粉末剂等。藻类植物根据所含色素、细胞构造、生殖方法和生殖器官构造的不同，分为绿藻、裸藻、轮藻、金藻、黄藻、硅藻、甲藻、蓝藻、褐藻和红藻。最常用的是蓝藻门的植物，如螺旋藻、小球藻和盐藻等。藻类除含叶绿素、胡萝卜素外，还含有蛋白质、脂肪以及维生素B类和矿物质，使用需要经过安全性评价。（三）营养素补充剂营养素补充剂，是单纯以一种或数种经化学合成，或从天然动植物中提取出的营养素为原料加工制成的产品。目前我国将营养素补充剂纳入保健食品管理范畴。营养素补充剂以补充人体相应营养素摄入为目的，在申报时不需要提交产品的功能学评价报告。因此，在该类产品的标签及说明书中仅注明“补充XX营养素”，除此之外不能声明其他特定的保健功能，如表5中，汤臣倍健维生素C原料仅为维生素C，属于营养素补充剂，而养生堂牌天然维生素C咀嚼片原料为针叶樱桃浓缩物和山梨糖醇，功能声称为增强免疫力和抗氧化。表5产品信息对照表产品名称汤臣倍健维生素C片养生堂牌天然维生素C咀嚼片保健功能补充维生素C增强免疫力、抗氧化功效成分/标志性成分含量每片含：维生素C457.2mg每100g含：维生素C6.21g主要原料维生素C、乳糖、糊精、羧甲基淀粉钠、橙色薄膜包衣剂（羟丙基甲基纤维素、二氧化钛、滑石粉、三乙酸甘油酯、柠檬黄铝色淀、胭脂红铝色淀）、柠檬酸、二氧化硅、硬脂酸镁、羧甲基纤维素钠针叶樱桃浓缩物、山梨糖醇、预胶化淀粉、硬脂酸镁、樱桃香精适宜人群18岁以上需要补充维生素C的人群免疫力低下者、中老年人不适宜人群孕妇、乳母少年儿童食用方法及食用量每日1次，每次1片，口服每日2次，每次1片，嚼食产品规格1200mg/片850mg/片保质期24个月24个月贮藏方法置阴凉干燥处密封、避光、置阴凉干燥处注意事项本品不能代替药物；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用本品不能代替药物营养素补充剂类产品一般应以维生素或矿物质命名。配方由三种以上维生素或三种以上矿物质组成的产品方可以“多种维生素”或“多种矿物质”命名，不得以部分维生素或矿物质命名。如表6中，维生素AD软胶囊原料只有维生素A和维生素D3油，以两种维生素命名。若配方中有两种维生素和三种矿物质，则以“维生素XX多种矿物质”命名。表6营养素补充剂产品信息对照表产品名称维生素AD软胶囊多种维生素矿物质片（老年人型）保健功能补充维生素A、维生素D补充多种维生素和矿物质功效成分/标志性成分含量每粒含:维生素A300µg、维生素D5µg每片含：维生素A352.5μg、维生素B12mg、维生素B22mg、维生素B62.24mg、维生素B123.56μg、维生素C113.6mg、维生素D6.9μg、维生素E16.5mg、叶酸258μg、烟酰胺13mg、泛酸5mg、生物素23.64μg、钙361.5mg、铁13.28mg、锌10mg、硒30.45μg、铬37.5μg主要原料维生素A（维生素A醋酸酯）、维生素D3油（胆钙化醇、色拉油）、大豆油、明胶、甘油、纯化水碳酸钙、维生素C、葡萄糖酸锌、富马酸亚铁、天然维生素E（D-α-生育酚醋酸酯）、富硒啤酒酵母、铬酵母、烟酰胺、D-泛酸钙、维生素A醋酸酯、维生素B12、维生素D3、维生素B1、维生素B2、维生素B6、生物素、叶酸、糊精、羧甲基淀粉钠、羟丙纤维素、硬脂酸镁、聚乙烯吡咯烷酮K90、薄膜包衣剂（胃溶型）（羟丙基甲基纤维素、滑石粉、二氧化钛、聚葡萄糖、三乙酸甘油酯、日落黄铝色淀、柠檬黄铝色淀、胭脂红铝色淀）适宜人群需要补充维生素A、维生素D的1-10岁儿童50岁以上需要补充多种维生素和矿物质的人群不适宜人群1岁以下婴儿少年儿童、孕妇、乳母食用方法及食用量每日1次，每次1粒，口服或将囊皮刺破，直接滴入口中或食物中食用每日1次，每次1片，口服产品规格0.3g/粒1.5g/片保质期24个月24个月贮藏方法密封，置避光干燥处置阴凉干燥处注意事项本品不能代替药物；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用本品不能代替药物；不宜超过推荐量或与同类营养素补充剂同时食用；高硒地区人群不宜食用二、保健食品的功能范围国家食品药品监督管理局网站公布的保健食品功能范围如下：1.增强免疫力：如纽崔莱®营养蛋白质粉、桃花姬牌阿胶核桃糕等。2.辅助降血脂：如纽斯葆牌大豆磷脂软胶囊、渔夫堡牌鱼油大蒜磷脂软胶囊等。3.辅助降血糖：如哈药六牌蜂胶灵芝片、碧生源牌辅助降血糖颗粒等。4.抗氧化：如金奥力牌葡萄籽维E软胶囊、纽斯康牌珍珠葡萄籽软胶囊等。5.辅助改善记忆：伊利牌伊之恩奶粉、纽崔莱®银杏苁蓉片等。6.缓解视疲劳：如纽崔莱®越橘益视胶囊、完美牌朗晴胶囊等。7.促进排铅：如江中牌可纯咀嚼片、修正牌倍优特胶囊等。8.清咽：如颜生堂®蜜炼杏仁枇杷膏、御春堂牌西洋参川贝枇杷膏等。9.辅助降血压：同仁堂牌丹参菊花茶、伊利牌伊之彦奶粉等。10.改善睡眠：纽崔莱®改善睡眠片、脑白金胶囊、口服液等。11.促进泌乳:如太太®血乐口服液、美迪生牌当归葛根片等。12.缓解体力疲劳:如红牛维生素功能饮料、纽斯葆牌红景天西洋参胶囊等。13.提高缺氧耐受力:如同仁堂牌红景天胶囊、科耐软胶囊等。14.对辐射危害有辅助保护功能:仲景牌西洋参地黄丸等。15.减肥:如碧生源®减肥茶、绿瘦牌奥赛青胶囊等。16.改善生长发育:如康斯顿牌改善生长发育胶囊、康富来牌儿童乐口服液等。17.增加骨密度:如纽崔莱®倍立健片、完美牌维D海洋鱼骨胶原肽粉等。18.改善营养性贫血:如三精牌血宜生口服液、东阿阿胶牌芪参阿胶胶囊等。19.对化学性肝损伤的辅助保护功能:如金皇®灵芝余甘子姜黄五味子胶囊、天目湖牌灵芝五味子胶囊等。20.祛痤疮:如碧美牌决明桑椹茶等。21.祛黄褐斑:如修正牌蜂胶花粉胶囊、京润牌臻致胶囊等。22.改善皮肤水份:如纽斯葆牌胶原蛋白维C粉、纽崔莱®玑源饮品等。23.改善皮肤油份:无。24.调节肠道菌群:如金士力牌益生菌粉、完美牌低聚果糖沙棘茶（固体饮料）等。25.促进消化:促进消化咀嚼片、江中牌消食片等。26.通便:如碧生源牌润元茶、纽斯康牌芦荟软胶囊等。27.对胃粘膜损伤有辅助保护功能:如中科牌白术山药粉剂、无限极牌欣畅口服液等。三、保健食品的批准文号1996年3月15日，卫生部发布《保健食品管理办法》，开始对专门管理，规定所有保健食品必须经过卫生部批准、注册。同年11月4日，卫生部公布了第一批获得批准的保健食品名单，保健食品批准文号开始进入了我们的视野。“卫食健字（96）第001号”，这就是我国对保健食品实行法定注册监管以来第一个国产保健食品的批准文号。“卫”代表中华人民共和国卫生部；“食”代表食品，“健”代表保健食品，因为保健食品是食品中的一个种类，仍旧属于食品的范畴；“96”代表该保健食品获得批准的年份；“001号”代表该保健食品是其获得批准的年份内的第一个产品。对于进口的保健食品，卫生部也明确了标识方式，1996年批准的为“卫进食健字（96）第×××号”，其中的“进”代表进口，产品顺序号为3位数字。1997年，卫生部曾对原有的标识方式稍做调整，将批准文号中年份的格式由2随着保健食品行业的不断发展和市场需求量的不断增大，保健食品的批准数量也在不断增加。1999年4月29日，卫生部对国产保健食品顺序号进行了调整，由原来的3位数字调整成4位，“卫食健字[1999]第0171号”成为第一个4位顺序号的国产保健食品批准文号。同年5月12日，卫生部对进口保健食品批准文号的标识方式也进行了调整，先是从1999年的第044号保健食品开始，将“卫进食健字”改成“卫食健进字”，又从第045号对产品顺序号进行了调整，由3位数字升为4位。即从“卫进食健字[1999]第043号”到“卫食健进字[1999]第044号”，再到“卫食健进字[1999]第2000年起，卫生部又将批准文号中的表示年份的“[4位年份代码]”修改成“（4位年份代码）”，产品顺序号仍旧为4位数字。2000年至2002年间的保健食品批准文号的标识方式也固定为“卫食健字（4位年份代码）第××××号”（国产）和“卫食健进字（4位年份代码）第××××号”（进口）两种。2003年，卫生部再次将进口保健食品批准文号的标识方式由“卫食健进字（4位年份代码）第××××号”调整成为“卫进食健字（4位年份代码）第××××号”，但在使用到第0007号产品后，又重新调整回“卫食健进字（4位年份代码）第××××号”，而从第0021号产品后，再次调整回“卫进食健字（4位年份代码）第××××号”，并一直使用到2003年的第0025号——卫生部批准的最后一个进口保健食品。国产保健食品批准文号的标识方式则未做调整。从2003年6月12日起，卫生部停止受理新的保健食品申报，移交由国家食品药品监督管理局统一审批和监管。2003年7月8日，卫生部公布了最后一批由其批准的保健食品名单。2003年10月10日，国家食品药品监督管理局正式开始受理保健食品申报，并于同年12月12日公布了第一批由其批准的保健食品名单，标识方式为“国食健字G+4位年份代码+4位顺序号”及“国食健字J+4位年份代码+4位顺序号”的批准文号正式亮相。“国”代表国家食品药品监督管理局，“G”代表国产，“J”代表进口，第一个由国家食品药品监督管理局批准的国产保健食品和进口保健食品的批准文号分别为由于卫生部原来未对保健食品的批准文号做有效期的规定，因此，由卫生部从1996年以来批准的所有保健食品，在市场上仍然为合法产品，这给保健食品市场造成了一定程度的混乱。由国家食品药品监督管理局颁布的、从2005年7月1日起开始施行的《保健食品注册管理办法（试行）》中明文规定，“保健食品批准证书有效期为5年”，终于结束了长达9年的2015年《食品安全法》中第七十五条：保健食品原料目录和允许保健食品声称的保健功能目录，由国务院食品药品监督管理部门会同国务院卫生行政部门、国家中医药管理部门制定、调整并公布。保健食品原料目录应当包括原料名称、用量及其对应的功效；列入保健食品原料目录的原料只能用于保健食品生产，不得用于其他食品生产。生产和进口下列保健食品应当依法备案：1.使用的原料已经列入保健食品原料目录的保健食品；2.首次进口的属于补充维生素、矿物质等营养物质的保健食品。首次进口的属于补充维生素、矿物质等营养物质的保健食品，其营养物质应当是列入保健食品原料目录的物质。国产保健食品备案号格式为：食健备G+4位年代号+2位省级行政区域代码+6位顺序编号；进口保健食品备案号格式为：食健备J+4位年代号+00+6位顺序编号。生产和进口下列产品应当申请保健食品注册：1.使用保健食品原料目录以外原料（以下简称目录外原料）的保健食品；2.首次进口的保健食品（属于补充维生素、矿物质等营养物质的保健食品除外）。首次进口的保健食品，是指非同一国家、同一企业、同一配方申请中国境内上市销售的保健食品。国产保健食品注册号格式为：国食健注G+4位年代号+4位顺序号；进口保健食品注册号格式为：国食健注J+4位年代号+4位顺序号。保健食品注册证书有效期为5年。变更注册的保健食品注册证书有效期与原保健食品注册证书有效期相同。保健食品的注册于备案工作刚刚展开，因此，目前市场上保健食品的批准文号仍以“国食健字”格式的为多数。耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药刘健（一）中耳炎的诊断与合理用药中耳炎（otitismedia）是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎的炎性病变分为非化脓性和化脓性两大类，本节主要介绍非化脓性中耳炎——分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）和化脓性中耳炎——急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）、慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）。通过学习及结合案例分析掌握分泌性中耳炎和化脓性中耳炎的诊断和合理的药物治疗措施。第一部分不同类型中耳炎的病例概况案例1刘某，女，26岁，因双耳闷堵伴听力下降1天就诊。患者1天前患上呼吸道感染后出现双耳闷堵感，伴听力下降，间歇性低调耳鸣，呈轰鸣声，轻度耳痛。未诉发热、面瘫、眩晕、恶心及呕吐等症状。既往体健。鼻腔检查可见双鼻黏膜急性充血，双下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可见稀薄白色分泌物。间接鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隐窝清晰，未见明显占位。鼓气耳镜见双侧鼓膜完整，表面充血，轻度内陷，透过鼓膜可见液气面，鼓膜活动受限。音叉试验示，林纳（Rinne）试验阴性，韦伯（Weber）试验偏向右侧。辅助检查：听力检测示轻度传导性聋，低频为主，纯音测听（PTA）约40dB。声导抗测试示，双耳为B型曲线，声发射均消失。颞骨CT示，鼓室内可见密度均匀一致的阴影，乳突气房可见液气面。初步诊断：双侧分泌性中耳炎。诊疗措施：考虑为分泌性中耳炎（双侧），急性上呼吸道感染。口服头孢克洛胶囊，一次0.25g，一日3次；口服标准桃金娘油肠溶胶囊，一次300mg，一日3次；鼻冲洗及糠酸莫米松冲洗鼻腔。5天后复诊，患者症状缓解。案例2张某，男，28岁，因右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天就诊。患者于2周前午间，因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未予以重视，5天前感觉疼痛加重，自行去药店购买阿莫西林胶囊、三黄片按照说明书推荐剂量服用，疼痛症状未缓解，近2天右耳部疼痛剧烈伴发热，自测体温38.5℃，夜间无法入睡，故来我院就诊。患者发病以来，饮食一般，两便正常。既往史：既往体健，无其他内科疾病史，无药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。无家族病病史。查体：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般状态可，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。心肺听诊正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。耳：右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。初步诊断：右侧急性化脓性中耳炎诊断依据：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛2天。体温39.8℃，右侧外耳道有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛。鉴别诊断：1．外耳道炎及疖肿外耳道口及耳道内弥漫性肿胀，有渗出浆性分泌物，晚期局限成疖肿有脓，分泌物没有粘液，耳聋不重是其特点。按压耳屏剧痛，耳后淋巴结常肿大。2．急性鼓膜炎常并发于流行性感冒和耳带状疱疹，鼓膜充血形成大疱，有剧烈耳痛，但无穿孔及流脓现象，听力损失不重，血象白细胞不增多。治疗措施：1．局部治疗：清洁耳道，引流脓液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次。应用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次。2．全身治疗：注射用头孢呋辛钠1.0g+0.9%氯化钠注射液100ml中静脉点滴，一日3次，疗程7d。口服对乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次。案例3李某，女，48岁主诉：左耳反复流脓伴听力下降8年。现病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜；症状时轻时重。期间，患者多次因上呼吸道感染或耳部进水出现左耳流脓的情形而门诊就诊，口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显，门诊就诊予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议入院手术治疗。患者发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。查体：左耳外耳道洁净，未见异常分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽；右耳外耳道洁净，未见异常分泌物；双乳突区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常。辅助检查：听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50dB，气骨导差（ABG）35dB；右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏。初步诊断：左耳慢性化脓性中耳炎（骨疡型）。诊断依据：耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。治疗：手术治疗第二部分中耳炎的临床诊断特点及药物治疗原则一、分泌性中耳炎（一）病因分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。本病的病因尚不明确。目前的病因学说主要有：⑴咽鼓管功能障碍；⑵细菌或病毒所引起的上呼吸道感染；⑶引起中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进；⑷其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。（二）临床表现分泌性中耳炎临床主要症状：⑴听力减退：传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。⑵耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。⑶耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻。⑷耳鸣：间歇性，如“噼啪”声，摇头、打呵欠或擤鼻时，可听见水声。耳镜检查可见鼓膜内陷，且鼓室积液征；听力检查主要为传导性耳聋，少数可为混合性耳聋。（三）诊断目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。（四）治疗1．治疗原则清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的治疗原则。本病的首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。2．药物治疗临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗菌药物、鼻用减充血剂、抗组胺药和糖皮质激素药物等。⑴抗菌药物：口服或静脉给予抗菌药物用于急性分泌性中耳炎的治疗，如β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类等广谱抗菌药物。⑵糖皮质激素：短期口服糖皮质激素进行抗炎治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。短期局部运用激素治疗可使症状短暂改善，且可降低激素类药物的副作用的发生风险。⑶鼻用减充血药及抗组胺药：为保持鼻腔及咽鼓管通畅，可选择1%麻黄素滴鼻液、0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻液滴鼻。3．手术治疗听力水平及伴随症状是选择手术时应该考虑的因素。手术的指证为分泌性中耳炎持续4个月以上并伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎；伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损坏。（五）注意事项由于分泌性中耳炎是一种非特异的反应，不主张长期使用抗菌药物治疗，鼓膜充血也不应该作为抗菌药物应用的指征。鼻用减充血药及抗组胺药在没有过敏因素存在时，使用是无效的。二、急性化脓性中耳炎（一）病因急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。⑴咽鼓管途径：最为常见。急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等）时；急性传染病（猩红热及麻疹）发病期间；过度用力擤鼻、在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术；婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进入中耳，引起感染。⑵外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。⑶血行感染：致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜的坏死。多见于猩红热。（二）临床表现1．全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。2．耳痛：为本病的早期症状。患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧。鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。3．听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退伴耳鸣，穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。4．耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓。5．检查：血象检查可见白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。听力检查显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。触诊检查有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。（三）诊断及鉴别诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。1．急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。2．急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。（四）治疗1．治疗原则控制感染、通畅引流、去除病因、预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则。⑴一般治疗：注意休息，清淡饮食。重症者给予全身支持疗法，必要时应用糖皮质激素。⑵全身治疗：及时、足量、有效、全程应用抗菌药物控制感染。⑶局部治疗：使用局部耳用抗菌药物、消毒防腐药及鼻用减充血剂。⑷病因治疗：治疗鼻、咽疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎。2．药物治疗⑴抗菌药物：为对因治疗。及早全身应用足量（剂量、疗程）、有效的抗菌药物予以控制感染，首选β-内酰胺类、头孢菌素类，也可以选择大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴，疗程不少于7~10天。⑵鼻用减充血剂：为对症治疗，鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流。可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等。⑶局部耳用抗菌、消毒防腐药：①鼓膜穿孔前：应用1%或2%酚甘油滴耳液滴耳，成人一次2~3滴，一日2~3次，儿童滴数酌减。也可选用4%硼酸滴耳液。②鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。脓液少症状消退时可滴3％硼酸甘油。③急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。（五）注意事项1．应积极预防和治疗上呼吸道感染。2．禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。3．局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4．局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液3~4滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。5．中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。6．哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。三、慢性化脓性中耳炎（一）病因及分类慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三类。单纯型并发症少见，骨疡型和胆脂瘤型常引起颅内、外并发症，且以胆脂瘤型常见。慢性化脓性中耳炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌及混合感染。目前，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注，而中耳的真菌感染则较少见。引起慢性化脓性中耳炎的原因主要是：⑴急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，炎症迁延为慢性；⑵鼻、咽部的炎性病灶反复发作；⑶咽鼓管长期阻塞或功能不良。（二）临床表现慢性化脓性中耳炎为耳科临床常见病，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。1．慢性单纯型中耳炎：病变主要位于鼓室粘膜层，炎症发作时鼓室黏膜充血、水肿，炎症吸收后病变进入静止期，鼓室黏膜干燥。临床表现为耳内间歇性流脓，分泌物为粘液性或黏脓性，无臭；鼓膜穿孔为紧张部穿孔（中央性），听力受损，为轻度传导性耳聋；一般无并发症。2．慢性骨疡型中耳炎：除有中耳黏膜充血、水肿外，黏膜上皮破坏，病变可深达骨质，致听小骨、鼓窦、鼓环等受损，甚至坏死，局部有肉芽组织或息肉生长。临床表现为耳内长期持续性流脓，分泌物为黏脓性，间带血丝，味臭；鼓膜穿孔为紧张部边缘性或大穿孔，听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋；可引起颅内、外并发症。3．慢性胆脂瘤型中耳炎：并非真性肿瘤，是一种位于中耳内的囊性结构，颞骨CT可见骨质破坏。临床表现为耳内持续性流脓，若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性；分泌物为脓性，可含“豆渣样物”，味恶臭；听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物；听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋。常可引起颅内、外并发症。（三）诊断及鉴别诊断1．诊断：根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。2．鉴别诊断：应与中耳癌、结核性中耳炎等疾病相鉴别。（四）治疗1．治疗原则：消除病因，通畅引流，控制感染、清除病灶以及恢复听力是本病的治疗原则。2．病因治疗：针对患者根本病因，积极治疗引起中耳炎的鼻咽部疾病，如慢性鼻窦炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎等。3．根据不同类型的病变，采用适宜的治疗方法。⑴单纯型：选择非手术治疗，以局部用药为主；⑵骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗；⑶胆脂瘤型：手术清除病灶，预防并发症，以获得干耳，酌情行鼓室成形术。4．药物治疗药物治疗可起到控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用，包括局部用药和全身用药两种类型。轻者可予以耳道局部用药；若患者合并全身症状，须口服或静脉应用抗生素。耳道局部用药。先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，方可局部使用抗菌药物滴耳剂，0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液、利福平滴耳液、复方氯霉素滴耳液等。5．手术治疗：是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段。（五）注意事项参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。（二）变应性鼻炎的诊断与合理用药鼻炎（rhinitis）即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR）和非变应性鼻炎。AR是鼻炎中最常见类型，在我国成人及儿童有着较高的患病率，且呈继续增加趋势，给患者生活质量和社会经济带来严重影响。通过学习及结合案例分析掌握临床AR的诊断和合理的药物治疗措施。案例1主诉：刘某，女，32岁，每于春季时，既有鼻痒、鼻塞、流水样清涕、频打喷嚏等症3年，加重10天就诊。每次发作症状持续约1～2个月，之后可自行缓解，期间伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。本次发作，于10天前在社区医院就诊，诊断为过敏性鼻炎，给予口服氯雷他定等抗过敏药治疗，前述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）或（++）以上。鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。初步诊断：变应性鼻炎治疗措施：1．一般治疗：避免接触过敏原，出门戴上口罩。2．全身治疗：口服抗组胺药西替利嗪，10mg/次，每日一次。3．局部治疗：用鼻减充血药0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次，连续使用不能超过7d。用鼻用糖皮质激素布地奈德鼻喷剂，1～2喷/次，每日1～2次。用抗过敏药色甘酸钠滴鼻剂，4～5滴/次，每日5～6次。可在易发季节前2～3周使用。4．可考虑脱敏治疗。以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。一、变应性鼻炎定义变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是一种常见的呼吸道变态反应性疾病，是鼻炎中最常见类型，与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。二、病因及分类（—）病因变应原是引起AR的主要病因，AR的过敏原包括：⑴吸入性变应原：如尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。⑵食物性变应原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。⑶药源性变应原：如磺胺类、奎宁、抗菌药物等。⑷接触性变应原：化妆品、化纤织物、油漆、汽油、酒精及化学制剂等。⑸湿、冷、热或干燥的空气也可诱发AR。（二）AR分类1．按变应原种类分类：⑴季节性AR：症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物变应原。花粉过敏引起的季节性AR也称花粉症。⑵常年性AR：症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮毛等室内常年性吸入物变应原，以及某些职业性变应原。2．按症状发作时间、症状严重程度分类⑴依据AR的症状持续时间分为间歇性AR和持续性AR。间歇性AR：出现症状的时间<4天/周，或病程<4周；持续性AR：出现症状的时间>4天/周且病程>4周。⑵依据AR症状严重程度对生活质量（包括睡眠、日常生活、学习和工作）的影响程度分为轻度AR和中-重度AR。轻度AR：症状较轻，对生活质量尚未产生影响；中-重度AR：症状明显或严重，对生活质量产生影响。⑶将AR的症状持续时间及症状严重程度两种分类进行结合，AR可进一步细分为4种亚型，由轻至重依次为：轻度间歇型AR、中-重度间歇型AR、轻度持续型AR、中-重度持续型AR。三、临床表现（一）AR主要临床症状1．卡他症状：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉减退等。2．眼部症状：可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，多见于花粉过敏患者。3．主要体征：鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。部分AR患者可合并支气管哮喘，在有鼻部症状的同时，还可伴喘息、咳嗽、气急和胸闷等肺部症状。临床上应重视AR与哮喘的相互联系和相互影响。伴有湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。（二）儿童AR患者可出现的某些特殊体征症状严重的AR患儿常伴有以下症状或体征：1．“变应性敬礼”动作：是由于为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。2．变应性黑眼圈：是由于下眼脸肿胀而出现的下睑暗影，多为年幼患儿的典型特征。3．变应性皱褶：是由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。四、诊断与鉴别诊断（一）检查常用的试验方法为皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE、变应原特异性IsE以及血清吸入性变应原过筛试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，可用于任何年龄段，应该首选。变应原鼻激发试验是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状，为AR诊断的“金标准”。在临床诊断过程中，鼻窦CT并非必须，只有在引发严重鼻塞或鼻窦炎的患者，才酌情做鼻窦CT扫描。（二）诊断AR的诊断无非是依靠典型的病史、临床症状和体征，以及必要的辅助检查。1．症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。2．临床体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征包括变应性黑眼圈；唇上摩擦痕。3．变应原检测显示至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。（三）鉴别诊断1．血管运动性鼻炎：又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。2．感染性鼻炎：由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7~10d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。3．激素性鼻炎：人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。4．药物性鼻炎：长期使用鼻减充血剂所致，主要症状为鼻塞。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。5．阿司匹林不耐受三联征：是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。变应原检测阴性，嗜酸粒细胞数增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。6．伴随疾病：AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。其他伴随疾病，如变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等。五、治疗（一）治疗原则治疗原则包括：⑴加强环境控制，避免患者接触变应原或诱发AR的刺激物，这是AR治疗的一线干预措施；⑵合理的药物治疗；⑶如有条件可选择免疫治疗；⑷手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。（二）阶梯治疗方案AR的临床治疗以控制患者症状、提高生活质量为主要目标，根据AR患者的特点制定个体化的治疗方案，即阶梯治疗方案，见图1。（三）药物治疗药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状，治疗药物主要包括三大类：H1抗组胺药物、鼻用糖皮质激素（intranasalcorticosteroids，INCS）及白三烯受体拮抗药。其他治疗用药包括鼻减充血药、鼻用色酮类、鼻内抗胆碱能药物及鼻腔盐水冲洗等。治疗药物对AR症状的效果见表1。表1治疗药物对AR症状的效果药物类别喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼部症状H1受体拮抗剂口服++++++++++鼻内+++++++-眼内+++鼻用糖皮质激素+++++++++++++鼻用色酮类++++-鼻用减充血药--++++--鼻内用抗胆碱能药-++白三烯受体拮抗药-+++-++注：-无效；+、++、+++、++++作用依次增强。1．H1受体拮抗药⑴第1代口服抗组胺药：对AR有效，但由于有中枢抑制（嗜睡、困倦、注意力下降）和（或）抗胆碱能的不良反应，致临床疗效／安全性比值低，临床已不推荐用于AR的治疗。代表药物有氯苯那敏、赛庚啶等。⑵第2代抗组胺药：为选择性的H1受体拮抗剂，由于是非脂溶性药物，不易透过血脑屏障，故无或少有中枢镇静作用、抗胆碱能作用。代表药物氯雷他啶、西替利嗪。氯雷他定：抗组胺作用起效快、强、持久。口服，一日10mg。本品经肝脏CYP450酶代谢，抑制肝药酶活性的药物如大环内酯类抗菌药物、茶碱等可减缓本品的代谢，增加本品的血药浓度，致发生不良反应的风险增加。西替利嗪：作用与氯雷他定相当，但其还具有稳定肥大细胞的作用，故抗变态反应的作用强于氯雷他定。本品不经肝药酶代谢，以原型直接经尿排出。口服，一次10mg，一日1次，或早晚各服5mg。肾功能损害者需减量。第2代抗组胺药用于AR治疗的特点为：①可有效缓解打喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状，对鼻塞有一定程度的缓解，是轻度间歇性和轻度持续性AR的首选治疗药物，与鼻用糖皮质激素联合应用治疗中-重度AR。②最好持续性用药，而非按需用药，由此可提高患者的生活质量，疗程一般不少于2周。③应注意本类药物的心脏毒性，如特非那定、阿司咪唑因其有心脏毒性，临床已停用。⑶新型抗组胺药物：为第2代抗组胺药物的衍生物，临床疗效与前体药物相当或更好，且不良反应较小，具有良好的安全性。代表药物地氯雷他定、左西替利嗪。地氯雷他定：为氯雷他定的活性代谢物，为高选择性H1受体拮抗剂，具有抑制各种炎症介质的释放等抗变态反应作用。口服，一次2.5mg~5mg，一日2次。左西替利嗪：为西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。口服，一次5mg，一日1次。⑷鼻用Hl受体拮抗剂：在经鼻腔给药后几分钟内即会有全身吸收，但仅会在给药部位发挥治疗作用，缓解鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。氮卓斯汀鼻喷剂经鼻腔喷雾吸入耐受性好，但也有味觉改变、口干、恶心等不良反应。鼻喷，成人一次每侧鼻孔140μg（2喷），一日早晚各1次，连续使用不超过6个月。2．鼻用糖皮质激素（INCS）INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。INCS是中-重度持续性AR患者的首选药物，也可用于轻度患者，疗程不少于4周。对其他药物治疗无效或不耐受INCS的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。INCS经鼻腔喷雾吸入给药，临床常用品种的用法用量见表2。表2临床常用鼻糖皮质激素用法用量药物名称使用人群给药频次及每侧鼻孔一次给药剂量备注丙酸倍氯米松鼻喷雾剂成人及＞6岁儿童一日2次，100μg（2喷）；或一日3~4次，50μg（1喷），一日极量400μg布地奈德鼻喷雾剂成人及＞6岁儿童起始剂量：早1次，128μg（2喷）；或早晚各一次，64µg（1喷）。维持剂量：早1次，64μg（1喷）在获得预期效果后，减少用量至控制症状所需的最小剂量曲安奈德鼻