课程论文杨发静

课程论文学院:药学院姓名:杨发静专业:药学学号:1231150141学期:2015-2016学年第一学期他汀类药物的发展与研究［摘要］

现今世界上使用的治疗高脂血症的他汀类药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。这类药物降脂作用强、抗动脉粥样硬化作用肯定，耐受性好，虽然与某些药物合用可导致横纹肌溶解的严重不良反应，但低剂量使用可减少甚至避免。现对这种药物的新剂型、结构特征、作用靶点、药代动力学、药理作用、不良反应、药物经济学及市场发展前景7个方面进行综述。

［关键词］

他汀类药物；药物新剂型；作用靶点；临床评价；药代动力学；药理作用；发展前景；药物经济学他汀类药物是20世纪80年代后期开发的羟甲戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂。该类药物的问世是降脂药治疗史上的重大进展，其除具调脂作用强、耐受性好等优点外，在冠心病的一级和二级预防中也发挥着重要作用，即可降低心血管事件发生率和心血管疾病死亡率。为对该类药物的结构特征、药动学、药理作用、不良反应4个方面进行综合性比较，现综述如下。

1.已上市或正在开发的他汀类药物新剂型自1976年第一个他汀类药物美伐他汀问世以来

，他汀类药物已发展至第三代。目前国际上常用的他汀类药物有5种（按问世先后顺序）：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。不久前还在国际市场使用的调脂作用强大服用剂量仅微克级的西立伐他汀，因与贝特类降脂药合用造成横纹肌溶解而导致死亡的严重不良反应事件频频发生，世界上一些国家及我国相继停止使用。新的他汀类药物—Astrazeneca公司的罗伐他汀已进入临床试验，其降脂作用强大，单独使用超过所有其他他汀类药物，号称“超级他汀”。日本研制的伊他伐他汀也是一种高效降脂药，主要以原形代谢，目前尚未上市。匹伐他汀由日本Nissan

Chem株式会社开发，是一种很有前途的药物，目前Ⅲ期临床试验已结束，正处于注册前状态。匹伐他汀低剂量(0．1、0．3、lmg／kg)的降低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)疗效即相当于10倍量的阿托伐他汀，0．5mg／(kg·d)即可降低血胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)分别达7％～20％和10％～39％，对糖尿病合并高胆固醇血症的患者更为有效。与辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀的对比研究表明，虽然彼此都能剂量依赖性地降低TC，但是匹伐他汀药效最佳，是潜在的超级他汀[1]。

2.作用靶点洛伐他汀是从霉菌培养物中分离出来的，普伐他汀和辛伐他汀是洛伐他汀化学结构的改进。他汀类药物的结构中都有羟甲基戊二酸的活性结构，只是存在形式不同。洛伐他汀和辛伐他汀非活性的内酯形式药物，他们必须代谢成其相应的开环羟基酸形式才能抑制HMG—CoA)还原酶。普伐他汀以具有活性的开放酸盐结构存在，水溶性大，主要作用于肝脏，抑制肝脏胆固醇合成的能力比周围组织高400-1200倍，因此无明显抑制外周组织合成胆固醇的作用，因而不良反应少。洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀的结构和相对分子质量十分相近，疗效、不良反应、耐受性等只是程度上稍有不同。氟伐他汀是第一个全合成的HMG—CoA还原酶抑制剂，结构与以上三种他汀药有明显不同，它是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯的衍生物，无须代谢转化就具有药理活性。阿托伐他汀和氟伐他汀一样都含有氟苯环和氮杂环，是是第二个全合成的他汀类药物，二者与辛伐他汀、洛伐他汀相比水溶性更大，脂溶性降低，均显示有量效关系。罗伐他汀为单一对映体，以活性羟酸钙盐形式存在。除普伐他汀外，罗伐他汀比其它他汀类药物有更强的亲水性。3.药代动力学

口服他汀类药物，阿托伐他汀和氟伐他汀几乎全被吸收，辛伐他汀吸收比较完全（80%-85%）,普伐他汀、洛伐他汀仅少量吸收（34%和31%）。食物除对洛伐他汀和普伐他汀的吸收有影响外，对其他他汀类药物均无影响。普伐他汀的亲水性强，其血浆蛋白结合率较低，为45%，其余4种血浆蛋白结合率都在95%以上。源于肝细胞的胆固醇是形成血胆固醇的主要原因，而源于非肝细胞的胆固醇是正常细胞所必需的，他汀类药物的主要作用部位是肝脏，其肝脏排泌率分别为：阿托伐他汀98%，氟伐他汀95%，辛伐他汀85%，洛伐他汀70%，普伐他汀50%。在肝脏，洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀通过肝细胞色素P450(CYP)3A4代谢及生物转化，氟伐他汀主要通过CYP

2C9代谢，普伐他汀则不通过细胞色素P450酶代谢。洛伐他汀和辛伐他汀为前体药物，氟伐他汀的代谢产物无抑制HMG-CoA作用的活性，另4种他汀类的代谢产物均具有这种活性[2]。阿托伐他汀的活性代谢物的作用甚至占总抑制作用的70%。功能性生物利用度（活性药物及代谢物总的抑制HMG-CoA还原酶作用的生物利用度）以阿托伐他汀最高30%，氟伐他汀24%，洛伐他汀12%-20%，普伐他汀17%，辛伐他汀5%。对HMG-CoA还原酶有抑制作用的半衰期也以阿托伐他汀最长，达20-30h，洛伐他汀、普伐他汀为3h左右，辛伐他汀小于2h，氟伐他汀最短，仅0.5-2.3h，但氟伐他汀吸收迅速，48min即达血药浓度峰值。因其半衰期短，肾脏排泌率低，可能对使用环孢素治疗的肾移植高脂血患者影响较小，相对较安全[3]

4．药理作用

4．1

降脂作用

HMG—CoA还原酶是胆固醇合成酶系中的限速酶，他汀类药物通过对其抑制作用，使胆固醇的合成减少，血浆和组织细胞内胆固醇浓度均降低，促进浓度依赖的低密度脂蛋白(LDL)受体活性提高，加速LDL的分解代谢，并能减少极低密度脂蛋白(VLDL)合成，使VLDL转化成LDL减少，从而进一步降低LDL—C水平。故他汀类药物能显著降低TC和LDL水平，使TC平均下降30％～40％，LDL—C下降35％～45％[4]。

4．2

防治心脑血管疾病

一项长达5．5年的针对他汀类药物的临床疗效试验(超过30

800病例)统计表明，作为一级或二级预防冠心满类药物，其可使冠心病的发病率降低25％～60％，全病因死亡的危险性降低约30％。此外，还有显著降低[5]心绞痛和脑血管意外发生的危险性，并可大大减少冠脉架桥、移植和血管造影的必要性。这种对心脑血管的独特防治和保护作用，主要体现在：减少纤维蛋白原水平和粘度；增强移植后的免疫耐受；减少血管平滑肌细胞对LDL的摄取和聚集；增加游离胆固醇；减少巨噬细胞内的胆固醇酯浓度；抑制组织因子的释放，及活化内皮细胞内的一氧化氮(NO)合酶、增加NO而扩张血管和减少栓[6]塞，表现为改善内皮功能，抗血小板聚集，减轻或消除炎症反应及抑制动脉硬化进展等。

4．3

对肾的保护作用

在许多肾病实验模型中，他汀类药物可降低肾小球损害程度，从而达到保护肾功能的目的。其一方面减少脂代谢异常(因为许多肾衰患者脂代谢不正常，可引起慢性肾功能损害)；另一方面，有非依赖降脂的肾保护作用。目前，学者们认为非依赖降脂的肾保护作用包括抗细胞增殖、抗炎症、免疫调节、抗骨质疏松。他汀类药物可直接作用于肾脏细胞，减轻肾小球硬化，延缓肾功能衰竭，尤其对糖尿病[10]肾病具有较好的治疗作用。4．4治疗骨质疏松症

他汀类药物可促进骨骼形成，用于治疗骨质疏松症、骨折、原发性或继发性甲状腺机能亢进、转移性骨病、溶骨病等疾病。目前的研究发现，≥50%的男、女患者服用他汀类药物可使骨折发生率减少45％，短期使用后具保护作用，且在不同骨骼位点均可产生疗效。研究显示，他汀类药物可促进骨的形成，增加骨密度，修复骨的显微结构并使骨骼健壮，降低骨折危险性，因此也适用于治疗老年骨质疏松症盯。

4．5

预防老年痴呆症

近年研究发现，他汀类药物还可降低发生老年痴呆的危险性。为观察其与老年痴呆的相关性，有人将284例>50a的痴呆患者与1

080例年龄相仿的非痴呆者进行比较，结果发现，高胆固醇服用他汀类药物的人群，患痴呆的可能性较胆固醇不高或不服用胆固醇药的人群低70％”[9]。

5．不良反应

他汀类药物耐受性好，一般不良反应有口干、腹痛、便秘、流感症状、消化不良、转氨酶升高等，发生率≥1％，停药后均可自行消失。[11]

5．1

肌病

肌病包括肌炎和横纹肌溶解，是HMG—CoA还原酶抑制剂所致的最典型且严重的不良反应，临床表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶(CK)升高等，发生率约为1‰。他汀类药物与肝细胞代谢酶细胞色素Ptso的一种基因亚型(CYP3A4)抑制剂或底物合用，会增加肌病的发生率，可能是因它们抑制了他汀类药物的代谢，使其血药浓度升高。这些药物包括：环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，贝特类、烟酸亦会增加肌病发生的危险性。[12]

5．2

血栓性血小板减少性紫癜

此不良反应少见。据文献报道，某43a男性高胆固醇血症患者，给予辛伐他汀lOmg，po，bid，第2次服用后面部、胸部、肢端即出现弥漫性瘀斑，经检查血小板较少，<10×109／L，提示洛伐他汀、辛伐他汀与双香豆素类抗凝药物合用时，应及时调整抗凝药剂量。[13]

5．3

精神抑郁

4例44a～66a女性高脂血症患者，每晚服用普伐他汀lOmg，治疗12wk时出现精神抑郁症状。其中1例因伴有高血压而加服依那普利治疗，精神抑郁加重，产生自杀念头，8wk后停用普伐他汀，未用抗抑郁药，用药lOwk后症状改善。

5．4

感觉异常和脱发

22例高脂血症患者服用辛伐他汀出现感觉异常，多发生于面部、头皮、舌头和四肢，临床表现为麻木感、烧灼感、皮肤过敏或疼痛。出现反应的时问各不相同，从用药当天到治疗[6]不等，并有16例高脂血症患者服用辛伐他汀引起脱发，女性占13例，出现症状时间3d--15min。

6.药物经济学评价

对他汀类药物的冠心病一级预防和二级预防作用进行了成本效果分析后，结果阿托伐他汀的预期寿命最长，净成本也低于洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。与氟伐他汀相比，每延续1年生命，阿托伐他汀花费成本低且效果好。在试验的基础上，对阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀进行了[7]成本效果分析，结果是：以10,20,40mg/d的剂量服用时，阿托伐他汀比其他他汀类药物降LDL更显著，它也是成本效果最优的HMG-CoA还原酶抑制剂。按每降LDL一个百分点所花成本计算，阿托伐他汀10mg最为经济（$17.96），其次是氟伐他汀40mg（$19.83），阿托伐他汀20mg（$22.85），阿托伐他汀40mg（$24.96），其他都在$25.00以上。[14]

7.他汀类药物的研究方向和市场前景

他汀类药物有着广泛的临床应用价值。上世纪最后20

年被医药界誉为“调脂年”,

进入新世纪后又步入了“他汀类药物时代”。

[8]他汀类药属于羟甲基戊二酸单酰辅酶A

(

HMG-CoA)还原酶抑制剂,

通过抑制HMG-CoA

还原酶,

减少胆固醇的合成,

加速循环中极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的清除,

是治疗高胆固醇血症的首选药物。同时,

也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白,

对轻中度高甘油三酯血症有一定疗效。20

世纪90

年代进行的他汀试验证实,

他汀类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生,

降低心血管病死亡率及总死亡率,

降低发生中风的危险性。他汀类药物已确立了其临床有效调脂药的重要地位。目前国内临床上使用的他汀类药规格一般为20mg、10mg、5mg

,各种他汀类药物剂量为:洛伐他汀20～80mg

(常用20mg),辛伐他汀10～80mg(常用20mg),普伐他汀10～40mg(常用20mg),氟伐他汀20～40mg

(常用20mg),阿托伐他汀10～40mg(常用10mg)。他[11]汀类药物降低胆固醇和低密度脂蛋白的作用虽与剂量有相关性,

但不呈直线相关关系,

即剂量加倍,

疗效并不成倍增加。因此,

不宜为了片面追求提高疗效而过度增大剂量,

应按降脂强度合理选择药物。洛伐他汀问世最早,

是他汀类药的鼻祖。辛伐他汀降脂作用比洛伐他汀强一倍,

较普伐他汀约强100倍。与第二代调脂药氟伐他汀接近。氟伐他汀为水溶性物质，难以通过血脑屏障，对中枢系统影响较小，也未见组织残留。阿托伐他汀为第三代调脂药比其他他汀类药有更为明显的疗效，可在任何时间服用，其他他汀类药均为晚上一次性口服。他汀类药物虽然对甘油三酯和高密度脂蛋白的调节作用不很理想，单由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率、以及有降脂作用外的多效性作用，在需要考虑联合用药时，联合降脂方案也多由他汀类药物与另一种降他汀类药药组成。他汀类药物上市以来，全球有上亿患者服用，有数万人已连续服用五年以上，耐受性较好，不良反应较轻，主要为胃肠道反应，横纹肌溶解等疾病发生率很低，单用标准剂量的他汀类药治疗，很少发生肌炎。瑞典一项常达10年的研究显示：长期使用他汀类药治疗也是安全的。血脂异常的治疗一般均是一个长期过程，有些病人将终身服药。随着对他汀类药的临床试验，出现了新的适应症。目前报导的新用途有：辛伐他汀在美国已用于儿科，能减缓白细胞的生长；阿托伐他汀和洛伐他汀均可用于阿尔兹海默病的治疗；还有他汀类对骨质疏松、器官移植（免疫排斥）等方面的作用。他汀类药在调脂治疗中毋庸置疑的大哥地位之外，其临床作用及地位还奖继续引起我们的关注[12]。[参考文献][1]董祝斌，张学农.他汀类药物的研究进展[J].中国新医药,2009;2(10):48.[2].Aoki1,KawanoK.platelet-depentthrombingenerationinpatientswithhyperlipidemia[J].JAmCoilCardiol,2009;30:91-96.[3].范伯丽.程颖.房家智,等.阿托伐他汀对高血脂症患者血小板聚集反应的影响[J].中国动脉硬化杂志,2009;11(5):455-8.[4].黄力,罗伐他汀[J].国外医学杂志-药学分册,2008;30(15):156.[5].裴保香,周筱青.不同他汀类调脂药物的药代动力学和安全性比较[J].医学研究,2011;3(1):46.[6].