李小鹰：老年高血压特点及临床诊治路径

李小鹰：老年高血压特点及临床诊治路径中华老年心脑血管病杂志

2013-12-18

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解放军总医院1.2老年ISH的诊治路径（图1）。图1

老年ISH的诊治路径2

老年高血压伴体位性血压变异

老年高血压伴体位性血压变异包括体位性（或称直立性）低血压和卧位高血压。2.1

诊断2.1.1

诊断标准

（1）体位性低血压或称直立性低血压：从卧位转为立位后3min内，出现SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，或者在直立倾斜试验中，角度至少60°、3min内出现上述血压改变的现象。（2）卧位高血压：卧位时SBP≥140mmHg和（或）以弓DBP≥90mmHg，立位时血压不高甚至降低．后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）现象”。2.1.2

病因诊断

体位性血压变异，首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况；然后考虑有无药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、三环抗抑郁药物、硝酸盐类药物和β受体阻滞剂（BBC）报道较多；最后考虑患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查，以明确病因诊断。2.2

处理

老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法（表1）。据文献报道，药物治疗有容量扩张剂（如9-α氟轻考地松）、血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱）及辅助药（如红细胞生成素等）。应注意在改善立位低血压时，可能有增高卧位血压的副作用，因此需要慎用。表1

老年体位性血压变异患者的非药物治疗卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物治疗，应当限制在夜间，应用短效药物（如硝苯地平）较好。因为所有的降压药物、硝酸酯、血管扩张剂贴膜都有可能加重直立性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后，血压不高时就需要停用药物。老年高血压伴体位性血压变异的诊治路径（图2）。图2

老年高血压合并体位性低血压变异诊治路径3

老年高血压伴PPH3.1

诊断

老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时，应怀疑PPH的存在，特别是帕金森病、糖尿病、高血压或肾功能衰竭者。3.1.1

诊断标准

符合3条标准之一者诊断为PPH：（1）餐后2h内SBP比餐前下降>20mmHg；（2）餐前SBP不低干100mmHg，而餐后＜90mmHg；（3）餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍）者。3.1.2

餐后发生低血压的病因与诱因

首先应当明确基础病因，如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明确诱因，如有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外，有无与进餐有关的危险因素？例如：是否为高糖类餐，是否一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。3.2

处理

老年高血压患者伴PPH一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因；尚无特异性治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效。无症状者可以用非药物治疗，有症状者常常需要加药物治疗。3.2.1

非药物治疗包括

3.2.2

药物治疗

包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（GuarGum）和善宁最常用、能够改善PPH的药物，但临床研究资料尚不多。老年高血压伴PPH的诊治路径（图3）。图3

老年PPH的诊治路径4

老年高血压多病共存老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。4.1

诊断

所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做辅助检查，进行心血管危险因素和靶器官损伤评估，并确诊其有无并存疾病。4.2

处理

非药物治疗：一级预防措施。药物治疗选择：（一）无合并症的老年高血压：常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和BBC5类，并可选用上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂亦可用于伴有良性前列腺增生患者及作为难治高血压的辅助用药。（二）有合并症的老年高血压：首先应针对并存的多种疾病进行个体化的综合防治，针对高血压的药物选择原则是：（1）合并冠心病：应首选BBC和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸:酯；目标血压应努力控制在<130/80mmHg。（2）合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB，BBC和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。（3）合并糖尿病：若血压高且已经存在亚临床靶器官损害，应开始药物治疗；血压控制目标为<130/80mmHg；各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用；应用ACEI/ARB在降压同时可明显改善糖代谢、血管内皮功能、降低尿微量白蛋白、延缓糖尿病肾病的发生，尤其ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。（4）合并脑卒中：对急性脑卒中患者降压应平稳，不能过快、过低；对慢性期的脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量；血压控制目标为140/90mmHg；可优先选用长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。（5）合并肾功能不全：防止肾功能不全进展的2个条件是严格控制血压（<130/80mmHg）和降低尿蛋白水平；通常需要联用多种降压药物（包袢利尿剂）；ACEI/ARB可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌醇和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量袢利尿剂。（6）合并心房颤动：荟萃分析显示，ACEI/ARB可显著降低心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，可首选；对持续性快速心房颤动可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。老年高血压多病共存的诊治路径（图4）。图4

老年高血压多病共存的诊治路径5

老年难治性高血压难治性高血压的发病率为5%～30%，高龄和肥胖患者中发生率更高，但尚缺乏流行病学的精确数据资料。难治性高血压可导致靶器官损伤加速，心脑血管事件风险增高。5.1

诊断5.1.1

诊断标准

在改善生活方式基础上，同时足量应用了3种不同作用机制的降压药物（包括利尿剂）后。血压仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。5.1.2

难治性高血压的原因筛查：

（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）和单纯性诊室（白大衣）高血压。因此，结合家庭自测血压、动态血压监测，可使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理），以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药或肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等药物）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。(3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。5.2

处理

（1）此类患者最好转高血压专科治疗；（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（3）选用适当的联合方案：先采用3种药物的方案。例如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂（A+C+D）、CCB+ACEI/ARB+BBC(C+A+B）或ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂＋α受体阻滞剂方案（A+D+α）。效果仍不理想者可4种药物联合应用，即在上述3种药物方案中再加用一种未用的降压药如螺内酚、BBC、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。效果仍不理想，还可以在严密观察下停用现有降压药物，重新启动下述的另一种新疗法。（4）新疗法：经导管去肾交感神经术即经导管肾动脉消融术，是治疗难治性高血压的方法之一。成功的临床研究为SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2。