医保医师培训培训

医保医师培训培训第一页，共50页。淄博市城镇医疗保险基本政策(一）2020/12/282第二页，共50页。主要内容第一部分医疗保险概述第二部分淄博市医疗保险待遇第三部分定点管理

2015年医保医师医保政策培训2020/12/283第三页，共50页。第一部分医疗保险概述2020/12/284第四页，共50页。医疗保险概述基本医疗保险的涵义医疗保险的基本类型基本医疗保险的特征我市医疗保险简介2020/12/285第五页，共50页。基本医疗保险的涵义

●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。2020/12/286第六页，共50页。医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。2020/12/287第七页，共50页。社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济风险分散承办部门政府或事业性的保险机构商业性保险公司经营方式非盈利盈利参保条件面对全市所有居民，强制性原则身体健康，限制参保年龄，自愿原则承保范围基本医疗合同医疗项目保险费来源国家、单位、个人个人或单位缴费标准统一缴费比例因人因险种而定2020/12/288第八页，共50页。基本医疗保险的特征强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的2020/12/289第九页，共50页。淄博市医疗保险事业处发展历程简介淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。2020/12/2810第十页，共50页。淄博市医疗保险发展历程简介2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。2020/12/2811第十一页，共50页。淄博市医疗保险发展历程简介2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号)。2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）2020/12/2812第十二页，共50页。我市医疗保险体系构成淄博市医保体系城镇基本医疗保险农民工基本医疗保险离休人员医疗待遇建国前老工人医疗待遇补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险大病救助医疗保险企业补充医疗保险公务员补助医疗保险2020/12/2813第十三页，共50页。主要职责负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等2020/12/2814第十四页，共50页。第二部分基本医疗保险待遇2020/12/2815第十五页，共50页。一、住院医疗费用报销2020/12/2816第十六页，共50页。住院医疗费报销比例表（城镇职工）医院等级报销比例住院费用一级医院二级医院三级医院在职退休在职退休在职退休起付线（元）3005007000—1万元（含1万元）82%（84%）91%（93%）78%89%74%87%1—5万元(含5万元）90%（92%）95%（97%）85%92.5%80%90%5—9万元（含9万元）90%（92%）95%（97%）90%95%90%95%9—42万元（含42万元）90%90%90%90%90%90%2020/12/2817第十七页，共50页。住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）医院等级报销比例住院费用一级医院二级医院三级医院起付线（元）100（200）300（500）7000---20万元75%（社区、卫生院85%）70%55%按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。2020/12/2818第十八页，共50页。相关政策调整

在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。

城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。

自2012年4月1日起实行2020/12/2819第十九页，共50页。医疗保险最高支付限额每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。

2020/12/2820第二十页，共50页。参保人在联网医院正常住院

参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。2020/12/2821第二十一页，共50页。参保人员因生育住院的相关审批机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销。在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。2020/12/2822第二十二页，共50页。城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理

参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。2020/12/2823第二十三页，共50页。出院医保结算

参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。2020/12/2824第二十四页，共50页。异地或转外医院住院的几种常见类型异地安置人员转外就医人员异地突发疾病人员2020/12/2825第二十五页，共50页。异地安置人员相关业务办理到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。2020/12/2826第二十六页，共50页。转外就医人员相关业务办理参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。2020/12/2827第二十七页，共50页。异地突发疾病人员相关业务办理参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。2020/12/2828第二十八页，共50页。市外转诊转院待遇及业务办理转外住院个人负担比例

转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。转外住院费用报销需要提供的资料住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。2020/12/2829第二十九页，共50页。济南地区住院联网结算医院（21家）1、省立医院（含东院）2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）3、省医学影像研究所4、齐鲁医院5、山东大学第二医院6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）7、山东省中医药大学第二附属医院8、山东省千佛山医院9、济南军区总医院10、省交通医院11、济南市中心医院12、山东省肿瘤医院13、省施尔明眼科医院14、山东省胸科医院15、山东省皮肤病医院16、山东省精神卫生中心17、济南市传染病医院18、山东省眼科医院19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）20、山东红十字眼科医院21、济南市明水眼科医院2020/12/2830第三十页，共50页。济南地区住院联网医院结算流程

参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。2020/12/2831第三十一页，共50页。济南地区住院联网医院报销比例起付标准：一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。统筹基金支付比例：城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%大额医疗救助金支付比例：参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%2020/12/2832第三十二页，共50页。二、普通门诊统筹2020/12/2833第三十三页，共50页。覆盖范围及基金筹资本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。2020/12/2834第三十四页，共50页。门诊统筹基本待遇门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。2020/12/2835第三十五页，共50页。双向转诊制度

参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。2020/12/2836第三十六页，共50页。三、门诊慢性病管理2020/12/2837第三十七页，共50页。门诊慢性病医疗待遇慢性病医疗待遇城镇职工慢性病待遇城镇居民慢性病待遇44种慢性病在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％。22种慢性病一类居民补助比例为50％；二类居民补助比例为45%。2020/12/2838第三十八页，共50页。慢性病鉴定市直

参保人可登陆淄博人社局网站（）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号）

；住院病历复印件（A4纸），无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。区县由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构。申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。2020/12/2839第三十九页，共50页。市直办理（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。2020/12/2840第四十页，共50页。门诊慢性病签约医疗服务

城镇职工慢性病人在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家城乡居民慢性病人在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。2020/12/2841第四十一页，共50页。病种限额管理门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。门诊慢性病参保人每增加一个病种在原来限额标准上，增加1000元，最多增加2000元。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。2020/12/2842第四十二页，共50页。门诊慢性病社区就医优惠限额第一类★恶性肿瘤（白血病）、★尿毒症、★脏器官移植、★慢性病毒性肝炎、★再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征9种限额7000元第二类

★糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、★高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、★类风湿病（活动期）、★肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、★脑出血（脑梗塞）恢复期、★冠心病、★阻塞性肺气肿、★结核病、★重性精神类疾病(包含精神分裂症;分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞)、慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、★血友病、★癫痫、重症肌无力、白塞氏病、★儿童苯丙酮尿症。限额4500元2020/12/2843第四十三页，共50页。超限额申请1、门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药。2、如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1.5万元。3、1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。2020/12/2844第四十四页，共50页。门诊慢性病医疗费用结算管理（一）门诊慢性病参保人市内就医1、一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。2、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6