对脑卒中偏瘫康复本质的认识

对脑卒中偏瘫康复

本质的认识偏瘫康复误区

废用：有些人错误地认为发病后应该让患者躺着养病，担心早活动会加重病情或引起复发，结果使肌肉萎缩、关节挛缩、身体各种功能退化。这不仅错过了最佳治疗时机，还使功能的恢复变得非常困难。废用所致的关节挛缩偏瘫康复误区

误用：就是错误的康复训练，很多人认为康复训练就是伸伸胳膊踢踢腿。在这种观念的支配下，认为患者没有劲儿就一味进行上肢拉力、手的握力，下肢踢腿、架着走等训练，结果加强了上肢屈肌和下肢伸肌的肌肉张力，最终导致严重的痉挛，甚至挛缩畸形。偏瘫康复误区

过用：多练、勤练是很多医生的嘱咐，家属的鼓励，患者自我的提醒，结果有的家属架着患者大步走，而患者自己也“刻苦地训练”，每天坚持走很多路，还要求走得很快。长时间过度地使用健腿或患腿就造成关节损伤等严重问题。过用所致的异位骨化锥体束受损的常见部位及瘫痪分布上运动神经元损伤的特点

肌张力增高肌力减退各种主动运动的控制降低或丧失协调能力的降低或丧失下运动神经元损伤的特点

肌张力降低肌肉萎缩肌力减退下运动神经元异常原始的运动反射释放、运动模式异常肌张力增加肌群间协调紊乱正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式脑血管意外(上运动神经元病变)联合反应：

是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。联合反应1．对侧性联合反应

（1）上肢（对称性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

（2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）→患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）（3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展

健肢伸展→患肢屈曲

2．同侧性联合反应

上肢屈曲→下肢屈曲

上肢伸展→下肢伸展

下肢内收肌群联合反应联合反应的危害1、偏瘫患者的联合反应引起偏瘫侧痉挛的普遍增强，导致偏瘫姿态的强化，使他人能立即认识运到他的残疾，在美观和心理上不易为患者接受。2、患肢联合反应的固定痉挛模式使得各种功能活动更加困难。

联合反应的危害

3、联合反应妨碍患肢的平衡反应，使患者不能维持平衡，4、患臂持续性屈曲痉挛不能解除，就有发生挛缩危险，妨碍运动的恢复。联合运动：

不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。共同运动

是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。上肢联合运动模式

屈肌伸肌肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下肢联合运动模式

屈肌伸肌髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲重要的紧张性反射对称性紧张性颈反射颈屈曲：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈伸展：上肢伸肌优势，下肢伸肌优势非对称性紧张性颈反射颈部扭转：面向侧上下肢伸肌优势，枕侧屈肌优势非对称性紧张性迷路反射侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势重要的紧张性反射对称性紧张性迷路反射仰卧位：上下肢伸肌优势府卧位：上下肢屈肌优势紧张性腰反射（以上半身向右转为例）右上肢屈肌优势，右下肢伸肌优势左上肢伸肌优势，左下肢屈肌优势其它：站立位：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势紧张性反射是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。

它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。偏瘫时紧张性迷路反射的影响

1、患者仰卧位时，伸肌痉挛加重，下肢尤为显著，整个患侧呈回缩状。肩胛骨前伸更困难。在急性期，若持续在仰卧位护理，患者伸肌痉挛的发展就会更加严重，尤以下肚和肩胛骨为重，因此，血尽量避免采取仰卧位的体位。2、如前所述，当患者翻身时总是先抬头、挺颈，这时伸肌张力增加，妨妨翻身动作的进行；，相反，如果翻身时屈头，也会因整个身体屈曲，肌张力增高而妨碍运动的进行。偏瘫时紧张性迷路反射的影响

3、长期乘轮椅的患者，大多头和躯于处于屈曲状态。当患者抬头看物时，常会由于下肢伸肌肌张力增高，髋关节伸展，不能有效地坐在椅子上而滑下来。

4、在站立位时，患者努力伸颈才能保持下肢的伸展、躯干的直立。到这种姿势使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而妨碍行走的摆动相的始动。

5、当患者抬手臂试图伸展肘关节时，由于头后仰，伸肌模式加强，运动会十分费力，笨拙。紧张性迷路反射对坐姿的影响紧张性迷路反射对翻身动作的影响紧张性迷路反射

站立姿的影响偏瘫时对称性紧张性颈反射的影响

1、患者经常处在半卧位时，头和躯干屈曲，患腿伸肌张力增加，患臂屈肌张力增强：若使患者坐到轮椅上，也会出现同样的痉挛模式。因此，这是一种非常错误的体位，偏瘫患者应尽显避免采取半卧位。

2、当患者从卧位向坐位转变时必须抬头，这样，髋关节伸肌张力就会增高，使得该活动不能进行。偏瘫时对称性紧张性颈反射的影响

3、颈部屈曲的患者，走路时眼睛盯视地面，使腿部伸肌张力增高。在站立相时，膝关节过伸，足跖屈，髋关节后突。进入摆动相时．患者伸肌张力不能放松，髋、膝关节无法屈曲，因而不能形成正常的步态，行走困难。用这种姿势行走时，手臂更加屈曲，加强了联合反应。偏瘫时对称性紧张性颈反射的影响

4、当患者进行从床到椅子的转移运动时，其头抬起，颈伸直，又使上肢伸展，下肢屈曲，

下肢不能负重，可使患者跌落到地板上。

5、当患者跌倒在地板上或要从地板上站起时，需经过跪位，此时，若患者抬起头，患腿就会屈曲，不能支撑起身体。对称性紧张性颈反射对坐位姿势的影响由于抬头导致下肢屈肌肌张力增高患肢不能负重步行时患者低头导致下肢伸肌肌张力增高偏瘫时非对称性紧张性颈反射的影响

1、在卧位和坐位时，若头转向患侧，患侧肢体变得更加僵硬、伸直；当把头转向健侧时，则患臂屈曲加重，这种情况如发生在严重痉挛的病例，表现会更加突出。

2、当患者欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节的伸展，如果不转动头部，上肢就不能伸直。偏瘫时对称性紧张性颈反射的影响

3、一般情况下，偏瘫病人患臂以屈肌痉挛为主。由于非对称性紧张性颈反射的作用，当头向患侧旋转时，使患手触头或面部也十分田难，甚至完全做不到，当治疗师帮助患者完成这个动作时，会感到阻力很大。

4、下肢肌张力增高，尤其是伸肌张力增高的患者，当其站立时，头总是向患侧旋转，这样反过来义加重了下肢过高的肌张力，这种

“无意识”

的头部固定姿势妨碍人体的正常平衡反应。患侧上肢前屈，面部转向健侧非对称性紧张性颈反射对日常生活的影响偏瘫时阳性支撑反射的影响1、偏瘫患者行走时，患足趾先着地，该反射即刻发挥作用，整个肢体的伸肌张力增加，呈完全的伸肌模式，下肢僵硬如柱，膝关节过伸。在负重时，足跟不能着地；若行走时则髋、膝关节不能放松、屈曲进入摆动相。在站立相开始时，由于足跖屈，不能将体重转移到患腿。2、在进行治疗时，治疗师往往握住患者脚趾被动运动以促进患踝背屈，这实际上增加了跖屈肌的张力，最终不能达到预期的目的。偏瘫时对侧伸肌反射的影响1、当患者从坐位站起时，由于患者负重差，体重主要落在健腿上，健腿主动伸展，患腿则反射性地屈曲，不能达到站位平衡。2、患者在运动练习时可以用患腿独立站守，甚至在负重的情况下可以主动屈伸膝关节。然而，在行走时，健腿屈曲向前跨出，患腿则呈完全的伸肌模式，使身体维持平衡困难，继之患腿迈出时僵硬而费力。偏瘫时抓握反射的影响1、患者手中放上任何物体都倾向于增加腕、指屈肌群的张力，同时引起肘关节屈曲(屈肌共同运动)。通常，有手部屈肌痉挛的患者都是通过传统方法，在其手中放一纱布卷或硬的夹板来治疗和阻止于指屈曲。这些力法实际都是诱发了抓握反射，增加了屈肌痉挛。2、手功能有部分恢复的患者，开始功能训练若以捏橡皮球或橡皮圈为主，同样可刺激屈肌张力增加，使抓握放射的去除更加固难。偏瘫时抓握反射的影响3、患者进行上肢功能训练时，总是试图用健手握住患手进行伸臂练习，此时，若健手触碰患于掌面，也可刺激抓握反射的复现，使手指屈曲、内收，妨碍运动，因此，应正确掌握交叉伸臂训练的方法。4、手指能主动伸展的患者，遇到物体是可以产生抓握反射使物体不易下落。但欲使手指放松放下物体，则可能有困难，这并不是手指伸肌张力降低所致，也是一种抓握反射的表现。5、有些患者不能控制其手指不随意的、不恰当的抓握动作，而且这些动作与患手是否参与活动无关，可能只是联合反应或共同运动的一个表现。痉挛

痉挛表现为肌群肌张力增高、协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。典型的痉挛模式：

上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势）下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）

脑血管病偏瘫的痉挛模式头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的Babinski征者）

可见，在作为上运动神经元损害的脑卒中偏瘫时，不仅有肌力的丧失或减弱（肌肉力量的改变），更为特殊的是有着一系列的异常运动模式出现：联合反应、共同运动、异常的姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等（肌肉运动质量的改变），从而使得上运动神经元和下运动神经元损伤时在运动功能障碍的机制和临床表现、功能恢复（康复