高龄患者骨科麻醉课件

高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔高龄患者骨科麻醉高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔2老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高龄>75岁合并心脏病，EF低COPD、肺部疾患抗凝阅读理解能力是英语运用能力的重要方面，在英语学习中，离开阅读，很难发展口语和写作能力；没有阅读做基础，听、说、读、写能力很难得到提高。在英语教学的过程中，阅读训练更是重中之重，其效果直接影响和决定着教学的成败，所以本人提出农村初中学生英语阅读能力的一些评价标准和评价方法，充分调动学生学习的积极性，提高学生的英语阅读能力。一、评价标准英语阅读能力评价是英语教学活动的有机组成部分。实施对英语阅读教学的科学评价，使学生在英语学习过程中不断体验进步与成功，认识自我，建立自信。在评价活动中，学生是参与者和合作者。通过评价使学生学会分析自己的成绩与不足，明确努力的方向，促进学生语言能力的提高。农村初中学生阅读能力评价标准主要是学生通过浏览、朗读、背诵英语课本内容以及课外阅读后，是否具备准确理解原文、是否具备正确的阅读技巧、以及根据语篇提出问题、分析问题和解决问题等综合能力。下面笔者结合自己多年的教学经验，谈谈评价标准包括哪些具体内容：1、准确理解原文能力主要包括：（1）理解文章的主旨、抓住全文的中心思想和展开中心思想的逻辑层次；（2）理解文章中的具体信息和细节；（3）理解明确或隐含表达的概念性含义；（4）进行有关的判断、推理和引申；（5）根据上下文推测不熟悉词语的含义；（6）理解作者的写作目的、态度、语气及文章的基调。2、正确的阅读技巧在平时的练习中，掌握正确的阅读技巧可以让我们的阅读质量产生不同结果：（1）不要出声读或指读，要默读。出声读和指读都会分散注意力，限制阅读速度，还会干扰大脑的思考。默读可以集中大脑，边读边想，可设问、可推测；（2）不要重复阅读，这样影响理解力的集中，减慢阅读速度，因此会挫伤读者的阅读兴趣。要调用自己的全部知识和智慧，一口气跨越障碍看到末尾；（3）不要一见陌生单词就查字典，要养成根据上下文猜测生词词义的习惯，在不影响理解全文的地方，要舍得放过难点，只有这样，才能保持阅读兴趣；（5）不要逐字逐句地读，要以意群或句子为单位。逐字逐句地阅读过多地把注意力放在单词上，不仅影响阅读速度，而且不容易抓住文章的中心大意。成组视读是一种科学的方法，它要求把所读的句子尽可能分成意义较为完整的组群，目光要尽可能地少停顿，减少了目光停顿的次数，阅读的速度自然而然就提高了。3、根据语篇提出问题、分析问题和解决问题等综合能力爱因斯坦曾经说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。”学习的过程其实就是一个不断地产生疑问和解决疑问的过程，因此学生在阅读过程中要善于质疑多问，学生能把疑问一个个提出来，并且能分析问题和解决问题。即使某些提问是低层次的甚至是错误的，作为教师也要从积极的方面加以鼓励，以便不挫伤学生的积极性[2]。二、评价方法一般来说，农村初中生在英语阅读能力方面相对城里的学生而言要薄弱一些，如何客观评价学生的英语阅读能力，评价方法就成为了关键，好的评价方法能让学生意识到自己在学习过程中取得的点滴进步，从中受到激励，建立自信心和成就感，形成继续进步的动力；同时，也可促使学生反省自己的不足，及时调整学习策略，不断提高学习能力，笔者结合自己的教学经验，提出以下两个方法：1、制定英语阅读能力检查表通过制定英语阅读能力检查表，及时了解学生的学习动态，及时掌握学生的英语阅读能力水平，主要有以下这些检查内容：注：其中能力等级为A、B、C、D四个等级，分别为优秀、良好、2、测试英语测试是教学过程中必不可少的一个环节，是英语教师检查学生学习情况的重要手段，是学生改进学习、教师改进教学的重要依据，它对英语教学活动具有重要的导向作用，对学生的发展具有积极的促进作用。我们要充分发挥考试的导向功能和激励功能，使英语测试成为促进学生发展、教学改革的重要手段，笔者在英语阅读教学中主要采用每周测试，月测试，段考测试，期末测试几个方法。另外，英语教师要学会利用学生成绩的分布、平均分、标准差、标准分等概念来进行成绩分析，利用标准参照法、个人内差评价法来解释学生成绩，最终让学生明白自己的英语阅读能力水平以及存在的不足和努力的主要方向[3]。同时，笔者认为英语测试仅仅是教学的一种辅助手段，不该成为评价的唯一标准和方法。英语测试应以教学大纲为指导，精心组织，合理安排，切忌以考代教，以考压教。考试成绩的优劣无疑对学生的心理和以后的学习会产生不同程度的影响。作为教师，应该看到这种影响的双重性。对于某些学生，优良的成绩可以大大增强自信心和上进心，从而激发起更强的求知欲。然而对于另外一些学生，累战累败，则可能令其心灰意冷，面对来自父母、老师或同学的种种压力，有可能进行投机取巧、铤而走险――作弊。三、总结在英语阅读教学过程中，通过制定出合理的评价标准和评价方法，使学生在英语学习过程中不断体验进步与成功，认识自我，建立自信，对学生的发展具有积极的促进作用。课题项目：本文系贺州市教育科学“十一五”规划课题项目“有效提高农村初中学生英语阅读能力的研究”（项目编号：2010B005）的研究成果之一。学会学习是现代教育的重要目标之一。陶行知先生说：“先生的责任不在教，而在教学，教学生学。”叶圣陶先生也说：“教是为了不教。”这些观点一针见血地道出了“教”的真谛，即培养学生的自学能力。可见，在历史教学中，培养学生历史自学能力是非常重要的。那么，如何培养学生的历史自学能力呢？下面谈一些个人的做法。一、培养学生自学历史的兴趣要培养学生的历史自学能力，首先要培养学生学习历史的兴趣。心理学研究早已证明，认识兴趣是学习积极性的最现实、最稳定的因素，是构成教学艺术愉悦功能的重要因素。孔子说过：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”所以，在教学中，我着力激发学生自主学习的精神。1.抓住学生喜欢成功的心理特征，处处设置情境，营造氛围。2.树立“学生是教学的主体，是学习的主人”的观念，面向全体学生，为不同层次的学生创设不同的活动和表现机会，使不同层次的学生都有成功的体验，感受成功的喜悦。3.在活动过程中让学生意识到知识应用于生活，存在于生活，是与我们的历史息息相关的，使学生对历史学习产生兴趣。二、培养学生的自学历史的习惯要使学生成为学习的主人，就必须设法让学生摆脱课堂上教师讲、学生听的思想束缚，安排充足的时间让学生在课堂上自学，对学生通过自学能解决的问题可以不讲，对于学生不能解决的问题，要加以引导，然后让他们自己解决，要创造条件，让每位学生都有动手、动口、动脑的机会，使不同程度的学生都有成功的可能。课后，放手让学生做题，不要担心学生做错，尽可能让学生自己发现、归纳、总结知识，充分地使学生展示自己的思维能力和想象能力，牢固树立起自学的信心，把成功的喜悦变成自学的动力。三、指导学生多阅读历史资料1.老师应多补充课外资料，拓展学生阅读的视野在课堂上，教师除了有目的地指导学生阅读课本的材料外，还可以根据教学的需要适当增加一些课外的文本资料，拓展学生阅读的宽度。如：在学习三大战役内容时，关于三大战役的作战经过、战斗特点、结果等方面的内容，由教师或多媒体课件陈述都显得单调，学生不能参与。教师就收集一些三大战役的背景材料，预先发给每个小组，课上学生根据这些材料介绍的情况，再加上自己的理解，由其中一位上台扮演我军某位将领，绘声绘色地介绍每次战役的情况，收到比教师演示更好的效果。再如：学习“中国近代民族资本主义产生和发展”时，教师适当补充民族资本家荣德生的事迹：他是中国近代最大的民族资本家，他艰苦创业，富裕后又大力兴办地方建设和文化事业，修桥铺路、兴办教育，发展无锡社会事业，留下大量的文化遗产。但自己在生活上非常节俭，死时竟然连盖的一床红被面都是借来的。有学生觉得他“很怪”，反而激起他们对他生平的极大兴趣，课后纷纷到图书馆及网上查阅他的有关资料，进一步了解了无锡作为民族工业发祥地的历史。教师适时布置学生开展“从荣德生看企业家精神”“民族资本主义发展与无锡近代崛起”等探究性学习任务，在学习方法和价值观教育上都收到了良好的效果。2.引导学生有意识地搜寻材料，培养学生的自学能力掌握一定的探究能力后，学生对知识的建构初步形成。此时学生认为学习是件有意义且快乐的事情，从而对教师提供的学习课题产生更为强烈的探究欲。于是，学生会利用一切课外的时间到图书馆和网络上自动搜寻相关的历史资料。并通过自主的阅读和学习，培养和提高了自主学习的能力，从而获得对同一事物或同一问题的多方面认识和理解。教师也应积极引导学生自主搜索材料。如：组织学生利用课前5分钟，根据本堂课内容，阅读有关课外资料，从中提炼出相关观点，开展“历史新闻发布会”等形式的展示活动。教师以开放的教学思维和有效的教学方法，将学生的兴趣和积极性充分调动起来，使他们尽情享受阅读的乐趣。在开展历史资料搜寻和阅读时，教师不能对史料简单罗列，更不能把历史课上成学生口才展示的故事课，要激发学生的兴趣，注重他们阅读自主性的开发，改变课堂教学中重结论轻过程的教学方法，要把知识的形成过程看作是自主学习能力培养的过程。四、鼓励学生独立思考，自主学习鼓励学生独立思考，教会学生思考问题、提出问题、质疑问题、探索解决问题的方法，这是培养学生自学能力的关键。在以后的复习中，只要涉及到专制主义中央集权制度，就可以让学生回顾以上规律，并自行总结归纳，这样，学生学起来容易，我们教起来也省心。当然，这种办法可以适用于任何一个第一次接触到的知识点。比如在复习到春秋战国的农业时，我便逐步启发学生：“农业首先与什么有关系？”学生回答：“土地。”我接着问：“有了土地，该怎么办？”学生回答：“种庄稼。”就这样，我让学生从劳动者、土地、工具、农作物、水利等几方面思考并总结复习农业的规律，在以后复习到其他朝代的农业经济时，仍引导学生从这几方面提出问题，并解决问题。俗话说，习惯成自然。复习秦汉的农业时，学生讨论起来可能还有些生疏，但复习到魏晋、宋元的农业时，学生已经完全可以自己归纳总结了，确实起到了事半功倍的效果。通过以上教学实践，我体会到，在教学中让学生进行自主学习，有利于培养学生的理解能力及自学能力。五、引入学习的竞争机制随着学生自学能力的提高，传统的笔试和课后作业已不能成为检查教学效果的唯一手段。从马斯洛的需要层次图来看，“自我实现”是最高层次的需要，也就是说，人人都有使自己的才能得到充分发展，自己的劳动成果得到社会承认的需要。青少年自我表现欲望强烈，针对这种心理特点，历史教师应该正确的把握时机，引入灵活多样的竞争机制，使每一个学生都能参与而且体验到成功的兴奋和喜悦，激发他们的求知欲和学习兴趣，从而促使他们对更深更高层次知识的学习。例如：进行单元知识竞赛。整个活动从题目设计、准备到开展的全过程，都放手由学生来安排，调动每一位学生参与意识和竞争意识。除单元竞赛外，也可以把全班同学分成几个竞赛组，针对当堂学习重点，难点采取教师出题各竞赛组单独答、抢答或各竞赛组互相提问和解答的方式，给各个竞赛组打分，表现突出者给予奖励。也可以设计“手工制作”的题目。如学到大变革时期著名的水利工程都江堰时，学生用手工（画画、剪纸、折纸、制作模型）再现都江堰的场景；学到三国鼎立及隋朝大运河时，让学生动手绘制示意图。还可开展讲历史故事，写历史小论文、办历史小报等形式。竞争机制能引起学生极大的兴趣，特别是一些平时学习成绩不太好但有其他爱好的学生在活动中个性和才能得到充分展示。使他们尝到了劳动的甜果，学习的主动性积极性就更大了，自信心也增强了。总之，在教学中我深深体会到，发挥学生的主体作用，培养学生的自学能力，要渗透到历史教学的各个环节之中。教给学生“点金术”，教会学生自学，这不但提高了学生自身的素质和能力，也为学生今后的独立学习、终身学习打下了良好的基础。高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，1高龄患者骨科麻醉课件2高龄患者骨科麻醉课件3高龄患者骨科麻醉课件4高龄患者骨科麻醉课件5前言老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据《2013年中国人类发展报告》的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。前言老龄化现状6老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺激素增加骨科疾病好发人群生长激素减少骨丢失、骨质疏松7老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺8老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降8老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器8心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低血容量相对不足其他心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓9呼吸系统肺活量与最大通气量↓残气量和功能残气量↑肺部防御功能↓呼吸中枢的调控能力↓肺功能储备↓膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%呼吸系统肺活量与最大通气量↓10骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。骨科手术术后疼痛剧烈骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一11术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的12①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；13老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉方式选择常见老年骨科麻醉及镇痛方案老年骨科手术围术期并发症老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估14ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%死亡率29%既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史可疑困难气道、近期急性气道疾患言语交流能力、肢体运动状况其它老年骨科麻醉的术前评估15ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%老年骨科麻醉术前评估改善全身营养状况

--严重贫血与低蛋白血症的纠正--内环境的调整--控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等术前评估改善全身营养状况16术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨17儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、18术前评估抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代19术前评估抗凝药物的使用19术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险骨科手术的难度手术涉及的部位手术操作的时间创伤程度出血量术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险20术中监护心电图无创/有创血压脉搏血氧饱和度心率/心律体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）呼吸频率/节律尿量术中监护心电图21术中监护实施全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等麻醉镇静深度与术中肌松监测22术中监护实施全身麻醉2222麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症适佳麻醉效果适宜的/最佳的麻醉过深麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?

麻醉深度不好的效果不好的效果适佳麻醉效果23Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松意识/镇静意识水平的监测---BIS

血流动力学监测肌松监测

麻醉目标的监测Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松24术中监护心脏前负荷监测压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验术中监护心脏前负荷监测25术中监护心输出量以及每搏量监测通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。

术中监护心输出量以及每搏量监测26麻醉方式选择全身麻醉患者舒适感良好提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作对呼吸的有效控制可确保供氧血流动力学的稳定相对容易特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者27麻醉方式选择全身麻醉27麻醉方式选择全身麻醉术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度28麻醉方式选择全身麻醉28麻醉方式选择椎管内麻醉适用于下肢骨科手术能够提供完善的镇痛和肌松减少术后肺部并发症，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%29麻醉方式选择椎管内麻醉29麻醉方式选择椎管内麻醉老年患者穿刺操作难度增加血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险循环的波动大30麻醉方式选择椎管内麻醉30麻醉方式选择外周神经阻滞对全身干扰小规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险有利于术后镇痛并获取最快的恢复31麻醉方式选择外周神经阻滞31麻醉方式选择外周神经阻滞对技术的要求高阻滞不完全时需要安全有效的补救措施应用B超定位32麻醉方式选择外周神经阻滞32

麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%全麻优于区域阻滞未见多报道33

麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈抑制机体免疫力增加心脑血管事件的发生率延长住院时间发展为慢性术后疼痛34术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈34术后镇痛疼痛过度应激

并发症↑病死率↑

35术后镇痛35术后镇痛有效的镇痛及管理疼痛过度应激并发症↓病死率↓36术后镇痛有效的镇痛疼痛过度并发症↓病死率↓36术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术阿片类药物非甾体抗炎药硬膜外镇痛外周神经阻滞镇痛37术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术37术后镇痛阿片类药物镇痛方法传统治疗中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制应激反应和运动性疼痛呼吸抑制是最严重的副作用其它副作用易产生耐受性和依赖性38术后镇痛阿片类药物镇痛方法38术后镇痛非甾体抗炎药对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤不适用于心肌梗死、缺血的患者39术后镇痛非甾体抗炎药39术后镇痛多模式镇痛40术后镇痛多模式镇痛40老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症心脑血管并发症深静脉血栓和肺栓塞骨水泥反应综合征老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症41呼吸系统并发症患者危险因素高龄、ASA≥2级、COPD、充血性心衰其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压手术相关危险因素手术部位全身麻醉、术中大量输血呼吸系统并发症患者危险因素42呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟COPD、哮喘患者术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好术后有效镇痛呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟43心脑血管并发症术后急性高血压术后新发心房纤颤心肌缺血损伤和心肌梗死短暂脑缺血发作和脑卒中心脑血管并发症术后急性高血压44心脑血管并发症预防和治疗术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量术后充分有效镇痛避免缺氧、二氧化碳蓄积心脑血管并发症预防和治疗45深静脉血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见PE（pulmonaryembolism）血栓脱落所致VTE（thromboembolism）静脉血栓栓塞症深静脉血栓deepveilousthrombosisD46

深静脉血栓和肺栓塞

骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一

深静脉血栓和肺栓塞

骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关47DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病48DVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛静脉血栓脱落致PEDVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；49形成要素静脉损伤静脉血流淤滞血液高凝状态形成要素静脉损伤50危险因素骨科大手术脊柱骨折和脊髓损伤骨盆、髋部、长骨骨折多发性创伤恶性肿瘤心衰、呼衰既往VTE病史高龄制动其他：输血、、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟危险因素骨科大手术51危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤中等危险因素:（OR2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危险因素：（OR<2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节52RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄RAPT≤5为低风险，DVT发生率3.6%RAPT5--14为中等风险，DVT发生率16.1%RAPT>14为高风险，DVT发生率40.7%RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医53RAPT评分项目得分项目得分病史肥胖2恶性肿瘤2凝血异常2VTE病史3医源性损伤中心静脉导管>24h224h输血>4u2手术时间>2h2修复或结扎大血管3创伤程度胸部2

腹部2

头部2

脊柱骨折3

下肢复杂骨折4

骨盆骨折4脊髓损伤4年龄40-60260-753>754RAPT评分项目54辅助检查D-二聚体检测

1、诊断VTE特异性不强

2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤

3、阴性可排除辅助检查D-二聚体检测55辅助检查超声诊断DVT的首选影像学手段静脉造影过去诊断金标准，有创检查其他MRI辅助检查超声诊断DVT的首选影像学手段56DVT筛查流程创伤骨科患者D-二聚体检测阴性阳性RAPT评分下肢超声检查<5分≥5分阴性阳性排除诊断动态监测D-二聚体动态监测D-二聚体诊断成立阴性阳性阴性阳性排除诊断其他部位影像检查阴性阳性诊断成立DVT筛查流程57DVT处理流程

确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是否有抗凝禁忌下肢静脉滤器预防1周后评估滤器保护下手术滤器保护下手术+抗凝治疗抗凝4-6周后手术确诊DVT(新鲜血栓)DVT处理流程确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是58深静脉血栓和肺栓塞

术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影围术期抗凝治疗早期功能锻炼术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度规范使用止血带深静脉血栓和肺栓塞

术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B59骨水泥反应综合征骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称主要原因骨水泥毒性学说髓内高压学说组胺释放和高敏反应学说骨水泥反应综合征骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植60骨水泥反应综合征预防和治疗植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠、H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应采取降低骨髓腔压力措施骨水泥反应综合征预防和治疗61小结老年骨科麻醉要点充分的术前访视与评估完善的围术期监护个性化的麻醉选择术后多模式镇痛积极处理并发症小结老年骨科麻醉要点62谢谢！63谢谢！6331、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里64高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔高龄患者骨科麻醉高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔2老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高龄>75岁合并心脏病，EF低COPD、肺部疾患抗凝阅读理解能力是英语运用能力的重要方面，在英语学习中，离开阅读，很难发展口语和写作能力；没有阅读做基础，听、说、读、写能力很难得到提高。在英语教学的过程中，阅读训练更是重中之重，其效果直接影响和决定着教学的成败，所以本人提出农村初中学生英语阅读能力的一些评价标准和评价方法，充分调动学生学习的积极性，提高学生的英语阅读能力。一、评价标准英语阅读能力评价是英语教学活动的有机组成部分。实施对英语阅读教学的科学评价，使学生在英语学习过程中不断体验进步与成功，认识自我，建立自信。在评价活动中，学生是参与者和合作者。通过评价使学生学会分析自己的成绩与不足，明确努力的方向，促进学生语言能力的提高。农村初中学生阅读能力评价标准主要是学生通过浏览、朗读、背诵英语课本内容以及课外阅读后，是否具备准确理解原文、是否具备正确的阅读技巧、以及根据语篇提出问题、分析问题和解决问题等综合能力。下面笔者结合自己多年的教学经验，谈谈评价标准包括哪些具体内容：1、准确理解原文能力主要包括：（1）理解文章的主旨、抓住全文的中心思想和展开中心思想的逻辑层次；（2）理解文章中的具体信息和细节；（3）理解明确或隐含表达的概念性含义；（4）进行有关的判断、推理和引申；（5）根据上下文推测不熟悉词语的含义；（6）理解作者的写作目的、态度、语气及文章的基调。2、正确的阅读技巧在平时的练习中，掌握正确的阅读技巧可以让我们的阅读质量产生不同结果：（1）不要出声读或指读，要默读。出声读和指读都会分散注意力，限制阅读速度，还会干扰大脑的思考。默读可以集中大脑，边读边想，可设问、可推测；（2）不要重复阅读，这样影响理解力的集中，减慢阅读速度，因此会挫伤读者的阅读兴趣。要调用自己的全部知识和智慧，一口气跨越障碍看到末尾；（3）不要一见陌生单词就查字典，要养成根据上下文猜测生词词义的习惯，在不影响理解全文的地方，要舍得放过难点，只有这样，才能保持阅读兴趣；（5）不要逐字逐句地读，要以意群或句子为单位。逐字逐句地阅读过多地把注意力放在单词上，不仅影响阅读速度，而且不容易抓住文章的中心大意。成组视读是一种科学的方法，它要求把所读的句子尽可能分成意义较为完整的组群，目光要尽可能地少停顿，减少了目光停顿的次数，阅读的速度自然而然就提高了。3、根据语篇提出问题、分析问题和解决问题等综合能力爱因斯坦曾经说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。”学习的过程其实就是一个不断地产生疑问和解决疑问的过程，因此学生在阅读过程中要善于质疑多问，学生能把疑问一个个提出来，并且能分析问题和解决问题。即使某些提问是低层次的甚至是错误的，作为教师也要从积极的方面加以鼓励，以便不挫伤学生的积极性[2]。二、评价方法一般来说，农村初中生在英语阅读能力方面相对城里的学生而言要薄弱一些，如何客观评价学生的英语阅读能力，评价方法就成为了关键，好的评价方法能让学生意识到自己在学习过程中取得的点滴进步，从中受到激励，建立自信心和成就感，形成继续进步的动力；同时，也可促使学生反省自己的不足，及时调整学习策略，不断提高学习能力，笔者结合自己的教学经验，提出以下两个方法：1、制定英语阅读能力检查表通过制定英语阅读能力检查表，及时了解学生的学习动态，及时掌握学生的英语阅读能力水平，主要有以下这些检查内容：注：其中能力等级为A、B、C、D四个等级，分别为优秀、良好、2、测试英语测试是教学过程中必不可少的一个环节，是英语教师检查学生学习情况的重要手段，是学生改进学习、教师改进教学的重要依据，它对英语教学活动具有重要的导向作用，对学生的发展具有积极的促进作用。我们要充分发挥考试的导向功能和激励功能，使英语测试成为促进学生发展、教学改革的重要手段，笔者在英语阅读教学中主要采用每周测试，月测试，段考测试，期末测试几个方法。另外，英语教师要学会利用学生成绩的分布、平均分、标准差、标准分等概念来进行成绩分析，利用标准参照法、个人内差评价法来解释学生成绩，最终让学生明白自己的英语阅读能力水平以及存在的不足和努力的主要方向[3]。同时，笔者认为英语测试仅仅是教学的一种辅助手段，不该成为评价的唯一标准和方法。英语测试应以教学大纲为指导，精心组织，合理安排，切忌以考代教，以考压教。考试成绩的优劣无疑对学生的心理和以后的学习会产生不同程度的影响。作为教师，应该看到这种影响的双重性。对于某些学生，优良的成绩可以大大增强自信心和上进心，从而激发起更强的求知欲。然而对于另外一些学生，累战累败，则可能令其心灰意冷，面对来自父母、老师或同学的种种压力，有可能进行投机取巧、铤而走险――作弊。三、总结在英语阅读教学过程中，通过制定出合理的评价标准和评价方法，使学生在英语学习过程中不断体验进步与成功，认识自我，建立自信，对学生的发展具有积极的促进作用。课题项目：本文系贺州市教育科学“十一五”规划课题项目“有效提高农村初中学生英语阅读能力的研究”（项目编号：2010B005）的研究成果之一。学会学习是现代教育的重要目标之一。陶行知先生说：“先生的责任不在教，而在教学，教学生学。”叶圣陶先生也说：“教是为了不教。”这些观点一针见血地道出了“教”的真谛，即培养学生的自学能力。可见，在历史教学中，培养学生历史自学能力是非常重要的。那么，如何培养学生的历史自学能力呢？下面谈一些个人的做法。一、培养学生自学历史的兴趣要培养学生的历史自学能力，首先要培养学生学习历史的兴趣。心理学研究早已证明，认识兴趣是学习积极性的最现实、最稳定的因素，是构成教学艺术愉悦功能的重要因素。孔子说过：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”所以，在教学中，我着力激发学生自主学习的精神。1.抓住学生喜欢成功的心理特征，处处设置情境，营造氛围。2.树立“学生是教学的主体，是学习的主人”的观念，面向全体学生，为不同层次的学生创设不同的活动和表现机会，使不同层次的学生都有成功的体验，感受成功的喜悦。3.在活动过程中让学生意识到知识应用于生活，存在于生活，是与我们的历史息息相关的，使学生对历史学习产生兴趣。二、培养学生的自学历史的习惯要使学生成为学习的主人，就必须设法让学生摆脱课堂上教师讲、学生听的思想束缚，安排充足的时间让学生在课堂上自学，对学生通过自学能解决的问题可以不讲，对于学生不能解决的问题，要加以引导，然后让他们自己解决，要创造条件，让每位学生都有动手、动口、动脑的机会，使不同程度的学生都有成功的可能。课后，放手让学生做题，不要担心学生做错，尽可能让学生自己发现、归纳、总结知识，充分地使学生展示自己的思维能力和想象能力，牢固树立起自学的信心，把成功的喜悦变成自学的动力。三、指导学生多阅读历史资料1.老师应多补充课外资料，拓展学生阅读的视野在课堂上，教师除了有目的地指导学生阅读课本的材料外，还可以根据教学的需要适当增加一些课外的文本资料，拓展学生阅读的宽度。如：在学习三大战役内容时，关于三大战役的作战经过、战斗特点、结果等方面的内容，由教师或多媒体课件陈述都显得单调，学生不能参与。教师就收集一些三大战役的背景材料，预先发给每个小组，课上学生根据这些材料介绍的情况，再加上自己的理解，由其中一位上台扮演我军某位将领，绘声绘色地介绍每次战役的情况，收到比教师演示更好的效果。再如：学习“中国近代民族资本主义产生和发展”时，教师适当补充民族资本家荣德生的事迹：他是中国近代最大的民族资本家，他艰苦创业，富裕后又大力兴办地方建设和文化事业，修桥铺路、兴办教育，发展无锡社会事业，留下大量的文化遗产。但自己在生活上非常节俭，死时竟然连盖的一床红被面都是借来的。有学生觉得他“很怪”，反而激起他们对他生平的极大兴趣，课后纷纷到图书馆及网上查阅他的有关资料，进一步了解了无锡作为民族工业发祥地的历史。教师适时布置学生开展“从荣德生看企业家精神”“民族资本主义发展与无锡近代崛起”等探究性学习任务，在学习方法和价值观教育上都收到了良好的效果。2.引导学生有意识地搜寻材料，培养学生的自学能力掌握一定的探究能力后，学生对知识的建构初步形成。此时学生认为学习是件有意义且快乐的事情，从而对教师提供的学习课题产生更为强烈的探究欲。于是，学生会利用一切课外的时间到图书馆和网络上自动搜寻相关的历史资料。并通过自主的阅读和学习，培养和提高了自主学习的能力，从而获得对同一事物或同一问题的多方面认识和理解。教师也应积极引导学生自主搜索材料。如：组织学生利用课前5分钟，根据本堂课内容，阅读有关课外资料，从中提炼出相关观点，开展“历史新闻发布会”等形式的展示活动。教师以开放的教学思维和有效的教学方法，将学生的兴趣和积极性充分调动起来，使他们尽情享受阅读的乐趣。在开展历史资料搜寻和阅读时，教师不能对史料简单罗列，更不能把历史课上成学生口才展示的故事课，要激发学生的兴趣，注重他们阅读自主性的开发，改变课堂教学中重结论轻过程的教学方法，要把知识的形成过程看作是自主学习能力培养的过程。四、鼓励学生独立思考，自主学习鼓励学生独立思考，教会学生思考问题、提出问题、质疑问题、探索解决问题的方法，这是培养学生自学能力的关键。在以后的复习中，只要涉及到专制主义中央集权制度，就可以让学生回顾以上规律，并自行总结归纳，这样，学生学起来容易，我们教起来也省心。当然，这种办法可以适用于任何一个第一次接触到的知识点。比如在复习到春秋战国的农业时，我便逐步启发学生：“农业首先与什么有关系？”学生回答：“土地。”我接着问：“有了土地，该怎么办？”学生回答：“种庄稼。”就这样，我让学生从劳动者、土地、工具、农作物、水利等几方面思考并总结复习农业的规律，在以后复习到其他朝代的农业经济时，仍引导学生从这几方面提出问题，并解决问题。俗话说，习惯成自然。复习秦汉的农业时，学生讨论起来可能还有些生疏，但复习到魏晋、宋元的农业时，学生已经完全可以自己归纳总结了，确实起到了事半功倍的效果。通过以上教学实践，我体会到，在教学中让学生进行自主学习，有利于培养学生的理解能力及自学能力。五、引入学习的竞争机制随着学生自学能力的提高，传统的笔试和课后作业已不能成为检查教学效果的唯一手段。从马斯洛的需要层次图来看，“自我实现”是最高层次的需要，也就是说，人人都有使自己的才能得到充分发展，自己的劳动成果得到社会承认的需要。青少年自我表现欲望强烈，针对这种心理特点，历史教师应该正确的把握时机，引入灵活多样的竞争机制，使每一个学生都能参与而且体验到成功的兴奋和喜悦，激发他们的求知欲和学习兴趣，从而促使他们对更深更高层次知识的学习。例如：进行单元知识竞赛。整个活动从题目设计、准备到开展的全过程，都放手由学生来安排，调动每一位学生参与意识和竞争意识。除单元竞赛外，也可以把全班同学分成几个竞赛组，针对当堂学习重点，难点采取教师出题各竞赛组单独答、抢答或各竞赛组互相提问和解答的方式，给各个竞赛组打分，表现突出者给予奖励。也可以设计“手工制作”的题目。如学到大变革时期著名的水利工程都江堰时，学生用手工（画画、剪纸、折纸、制作模型）再现都江堰的场景；学到三国鼎立及隋朝大运河时，让学生动手绘制示意图。还可开展讲历史故事，写历史小论文、办历史小报等形式。竞争机制能引起学生极大的兴趣，特别是一些平时学习成绩不太好但有其他爱好的学生在活动中个性和才能得到充分展示。使他们尝到了劳动的甜果，学习的主动性积极性就更大了，自信心也增强了。总之，在教学中我深深体会到，发挥学生的主体作用，培养学生的自学能力，要渗透到历史教学的各个环节之中。教给学生“点金术”，教会学生自学，这不但提高了学生自身的素质和能力，也为学生今后的独立学习、终身学习打下了良好的基础。高龄患者骨科麻醉41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，65高龄患者骨科麻醉课件66高龄患者骨科麻醉课件67高龄患者骨科麻醉课件68高龄患者骨科麻醉课件69前言老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据《2013年中国人类发展报告》的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。前言老龄化现状70老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺激素增加骨科疾病好发人群生长激素减少骨丢失、骨质疏松71老年人是骨科疾病的好发人群增龄老年女性雌激素水平下降甲状旁腺72老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降8老年人病理生理特点增龄并存疾病增加手术并发症好发人群人体器72心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低血容量相对不足其他心血管系统功能心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓73呼吸系统肺活量与最大通气量↓残气量和功能残气量↑肺部防御功能↓呼吸中枢的调控能力↓肺功能储备↓膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%呼吸系统肺活量与最大通气量↓74骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。骨科手术术后疼痛剧烈骨科手术特点手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一75术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的76①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；77老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉方式选择常见老年骨科麻醉及镇痛方案老年骨科手术围术期并发症老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的术前评估78ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%死亡率29%既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史可疑困难气道、近期急性气道疾患言语交流能力、肢体运动状况其它老年骨科麻醉的术前评估79ASA分级、营养状况（10-15%）并发症65%老年骨科麻醉术前评估改善全身营养状况

--严重贫血与低蛋白血症的纠正--内环境的调整--控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等术前评估改善全身营养状况80术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。术前评估β-受体阻滞剂应该应用至手术日晨81儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前服用利血平（减少NE合成、82术前评估抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代83术前评估抗凝药物的使用19术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险骨科手术的难度手术涉及的部位手术操作的时间创伤程度出血量术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险84术中监护心电图无创/有创血压脉搏血氧饱和度心率/心律体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、苏醒延迟）呼吸频率/节律尿量术中监护心电图85术中监护实施全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等等麻醉镇静深度与术中肌松监测86术中监护实施全身麻醉2286麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症适佳麻醉效果适宜的/最佳的麻醉过深麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?

麻醉深度不好的效果不好的效果适佳麻醉效果87Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松意识/镇静意识水平的监测---BIS

血流动力学监测肌松监测

麻醉目标的监测Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松88术中监护心脏前负荷监测压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验术中监护心脏前负荷监测89术中监护心输出量以及每搏量监测通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。

术中监护心输出量以及每搏量监测90麻醉方式选择全身麻醉患者舒适感良好提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作对呼吸的有效控制可确保供氧血流动力学的稳定相对容易特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者91麻醉方式选择全身麻醉27麻醉方式选择全身麻醉术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度92麻醉方式选择全身麻醉28麻醉方式选择椎管内麻醉适用于下肢骨科手术能够提供完善的镇痛和肌松减少术后肺部并发症，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%93麻醉方式选择椎管内麻醉29麻醉方式选择椎管内麻醉老年患者穿刺操作难度增加血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险循环的波动大94麻醉方式选择椎管内麻醉30麻醉方式选择外周神经阻滞对全身干扰小规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险有利于术后镇痛并获取最快的恢复95麻醉方式选择外周神经阻滞31麻醉方式选择外周神经阻滞对技术的要求高阻滞不完全时需要安全有效的补救措施应用B超定位96麻醉方式选择外周神经阻滞32

麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%全麻优于区域阻滞未见多报道97

麻醉方式选择最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈抑制机体免疫力增加心脑血管事件的发生率延长住院时间发展为慢性术后疼痛98术后镇痛骨科手术术后疼痛剧烈34术后镇痛疼痛过度应激

并发症↑病死率↑

99术后镇痛35术后镇痛有效的镇痛及管理疼痛过度应激并发症↓病死率↓100术后镇痛有效的镇痛疼痛过度并发症↓病死率↓36术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术阿片类药物非甾体抗炎药硬膜外镇痛外周神经阻滞镇痛101术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛技术37术后镇痛阿片类药物镇痛方法传统治疗中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制应激反应和运动性疼痛呼吸抑制是最严重的副作用其它副作用易产生耐受性和依赖性102术后镇痛阿片类药物镇痛方法38术后镇痛非甾体抗炎药对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤不适用于心肌梗死、缺血的患者103术后镇痛非甾体抗炎药39术后镇痛多模式镇痛104术后镇痛多模式镇痛40老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症心脑血管并发症深静脉血栓和肺栓塞骨水泥反应综合征老年骨科手术围术期并发症呼吸系统并发症105呼吸系统并发症患者危险因素高龄、ASA≥2级、COPD、充血性心衰其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压手术相关危险因素手术部位全身麻醉、术中大量输血呼吸系统并发症患者危险因素106呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟COPD、哮喘患者术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好术后有效镇痛呼吸系统并发症吸烟患者停止吸烟107心脑血管并发症术后急性高血压术后新发心房纤颤心肌缺血损伤和心肌梗死短暂脑缺血发作和脑卒中心脑血管并发症术后急性高血压108心脑血管并发症预防和治疗术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量术后充分有效镇痛避免缺氧、二氧化碳蓄积心脑血管并发症预防和治疗109深静脉血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见PE（pulmonaryembolism）血栓脱落所致VTE（thromboembolism）静脉血栓栓塞症深静脉血栓deepveilousthrombosisD110

深静脉血栓和肺栓塞

骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一

深静脉血栓和肺栓塞

骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关111DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊DVT流行病学特点创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病112DVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛静脉血栓脱落致PEDVT临床表现主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；113形成要素静脉损伤静脉血流淤滞血液高凝状态形成要素静脉损伤114危险因素骨科大手术脊柱骨折和脊髓损伤骨盆、髋部、长骨骨折多发性创伤恶性肿瘤心衰、呼衰既往VTE病史高龄制动其他：输血、、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸烟危险因素骨科大手术115危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤中等危险因素:（OR2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危险因素：（OR<2）卧床时间小于三天、长时间坐火车或飞机、高龄、肥胖、孕妇、静脉曲张危险因素强危险因素：（OR>10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节116RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄RAPT≤5为低风险，DVT发生率3.6%RAPT5--14为中等风险，DVT发生率16.1%RAPT>14为高风险，DVT发生率40.7%RAPT评分静脉血栓形成危险度评分，包括：病史、创伤程度、医117RAPT评分项目得分项目得分病史肥胖2恶性肿瘤2凝血异常2VTE病史