麻醉术后镇痛课件

术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择4术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择41

术后疼痛Post-operativepain术后疼痛Post-operativepain2术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（≥3mon)术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛3术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创伤程度和部位不同胸腹部手术>四肢>颈部术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创4术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口5住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%~56%住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后6研究现状

在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题研究现状在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术7在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的研究现状在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发8

术后镇痛Post-operativepainmanagement

术后镇痛Post-operativepainmana9术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度的提高生活质量术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反10术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七11急性疼痛管理组ClinicalnursespecialistConsultantanaesthetistConsultantsurgeonPhysiotherapistPharmacistAPSAcutePainService急性疼痛管理组ClinicalnurseConsulta12镇痛模式根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药镇痛模式根据给药途径不同分为:13传统给药方式的缺点麻醉药物血药浓度波动大阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等连续镇痛效果差易产生成瘾性过量中毒镇痛疼痛传统给药方式的缺点过量中毒镇痛疼痛14PCA病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。PCA病人自控镇痛（patie15PCAPCA较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛用药个体化，病人满意度高减少术后并发症PCAPCA较传统方法有以下优点：16PCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度PCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度17PCAPCA根据给药途径分类：静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）臂丛PCA（PCBA）PCAPCA根据给药途径分类：18

模式比较ComparisonofEpiduralanalgesiaandIntravenousanalgesia模式比较ComparisonofEpidurala19静脉镇痛

近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.静脉镇痛近年来,随着对疼痛机制的20静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布非阿片类中枢镇痛药,如曲马多阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯21静脉镇痛适应证静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.静脉镇痛适应证静脉镇痛几乎适应22静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应无“首关消除”,生物利用度高给药方便，患者容易接受静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应23静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症曲马多引起恶心,呕吐静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗24静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:恶心,呕吐呼吸抑制躯体依赖瘙痒肌强直,肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍免疫功能抑制等静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:25静脉镇痛不足

由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨.

有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?静脉镇痛不足由于静脉镇痛药物引起的并26硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或／和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛是指在手术结束后27硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象。2

1933年意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位。31978年PhilipBromage出版了第一部相关专著《EpiduralAnesthesia》，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家LeonardJ28硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N.Raco29硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？

该技术是否安全？

硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？

该技术是否安全？30硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导31硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维32硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳33硬膜外镇痛药物选择大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用硬膜外镇痛药物选择大量研究表明阿片类药与局麻药联合34硬膜外镇痛药物选择

局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446

硬膜外镇痛药物选择局麻药可减少阿片药的用量1.Menig35硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用

具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用具有较36硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用镇痛效果是吗啡的1000倍。在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用37硬膜外镇痛适应证

硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛适应证硬膜外术后镇痛的适应证极38硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebleretal,1997）。神经根和脊髓损伤暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症39硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿,发比例为1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染,发生率约为0.01-0.05%（Wangetal,1999）导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症40硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liuetal,1998）恶心和呕吐尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（liuetal,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症41硬膜外镇痛优点镇痛完善

▪病人可早期活动阿片类药物使用量少

▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强

▪减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外镇痛优点镇痛完善42硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小

▪镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

▪静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院

▪呼吸系统及心血管系统并发症少

▪肠蠕动恢复快硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小43硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力44硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍45PCIA与PCEA比较PCIA与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。ActaAnaesthesiolScand2009;53:641–647PrintedinSingapore.AllrightsreservedPCIA与PCEA比较PCIA与PCEA术后46PCIA与PCEA比较PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５PCIA与PCEA比较PCIA比PCEA术后美沙47PCIA与PCEA比较ChaurinM，MiguelR等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug.kg-1h-1持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug.h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesAchauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52PCIA与PCEA比较ChaurinM，Migu48PCIA与PCEA比较硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66[A]芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼20ug单次8-12小时内硬膜外更佳硬膜外组阿芬太尼用量减少84[C]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡21小时硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好ReferencesAAllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc1992;67:1031-1041BCooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7CCooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth1999;82:366-370DBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:316-322PCIA与PCEA比较硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部49PCIA与PCEA比较胸部外伤病人PCIA与PCEA的比较病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法

PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg,锁定时间10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较胸部外伤病人PCIA与PCEA的比50PCIA与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于51PCIA与PCEA比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于52PCIA与PCEA比较镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-53PCIA与PCEA比较老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术镇痛方法

PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8minPCEA组：0.125%布吡卡因+1µg/ml舒芬太尼，背景输注为3~5ml/h，bolus剂量2~3ml/次，锁定时间为12min。PCIA与PCEA比较老年人PCIA和PCEA比较54PCIA与PCEA比较PCEA的镇痛效果优于PCIAa=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.

MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.

PCIA与PCEA比较PCEA的镇痛效果优于PCIAa=55PCIA与PCEA的比较病人满意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3

PCEA组病人恢复快，满意度高，并发症少项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.PCIA与PCEA的比较病人满意度：nil=0;mi56PCIA与PCEA的比较硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986

PCIA与PCEA的比较硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心57

模式选择Methodsselection模式选择Methodsselection58硬膜外与静脉镇痛之间选择年龄:

婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛之间选择年龄:59术后镇痛应当注意强调个体化用药，做到因人而异，因病而宜注重团队精神，协同合作，各环节紧密衔接加强对病人的管理与监测，保障患者安全做到精确调整，保证镇痛质量体现人性化服务，体贴患者，做好心理辅导术后镇痛应当注意强调个体化用药，做到因人而异，因病而宜60小结

持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可给患者提供有效的镇痛，尤其是上腹部或胸部手术病人。

小结持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片61小结硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受。随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.小结硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值已被62小结

随着人们对镇痛质量要求的提高,单一镇痛模式已经不能满足需要,超前镇痛,多模式镇痛将是未来发展的方向.小结随着人们对镇痛质量要求的提高,单一63超前镇痛超前镇痛64多模式镇痛静脉镇痛口服或经皮镇痛外周神经阻滞镇痛硬膜外镇痛多模式镇痛静脉镇痛口服或经皮镇痛外周神经阻滞镇痛硬膜外镇痛65展望无法手术疼痛难忍忍受手术镇痛不足安全手术多模镇痛享受手术完全无痛过去以前现在未来展望无法手术疼痛难忍忍受手术镇痛不足安全手术多模镇痛享受手术66疼痛是第五生命体征

（5thVitalSign）

疼痛治疗是基本人权

(Reliefofpainispartofhumanright)无痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisof

enjoyablelife)疼痛是第五生命体征

（5thVitalSign）

疼痛治67ThankYou!ThankYou!术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择4术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择469

术后疼痛Post-operativepain术后疼痛Post-operativepain70术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（≥3mon)术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛71术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创伤程度和部位不同胸腹部手术>四肢>颈部术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创72术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口73住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%~56%住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后74研究现状

在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题研究现状在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术75在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的研究现状在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发76

术后镇痛Post-operativepainmanagement

术后镇痛Post-operativepainmana77术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度的提高生活质量术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反78术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七79急性疼痛管理组ClinicalnursespecialistConsultantanaesthetistConsultantsurgeonPhysiotherapistPharmacistAPSAcutePainService急性疼痛管理组ClinicalnurseConsulta80镇痛模式根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药镇痛模式根据给药途径不同分为:81传统给药方式的缺点麻醉药物血药浓度波动大阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等连续镇痛效果差易产生成瘾性过量中毒镇痛疼痛传统给药方式的缺点过量中毒镇痛疼痛82PCA病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。PCA病人自控镇痛（patie83PCAPCA较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛用药个体化，病人满意度高减少术后并发症PCAPCA较传统方法有以下优点：84PCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度PCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度85PCAPCA根据给药途径分类：静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）臂丛PCA（PCBA）PCAPCA根据给药途径分类：86

模式比较ComparisonofEpiduralanalgesiaandIntravenousanalgesia模式比较ComparisonofEpidurala87静脉镇痛

近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.静脉镇痛近年来,随着对疼痛机制的88静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布非阿片类中枢镇痛药,如曲马多阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯89静脉镇痛适应证静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.静脉镇痛适应证静脉镇痛几乎适应90静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应无“首关消除”,生物利用度高给药方便，患者容易接受静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应91静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症曲马多引起恶心,呕吐静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗92静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:恶心,呕吐呼吸抑制躯体依赖瘙痒肌强直,肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍免疫功能抑制等静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:93静脉镇痛不足

由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨.

有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?静脉镇痛不足由于静脉镇痛药物引起的并94硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或／和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛是指在手术结束后95硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象。2

1933年意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位。31978年PhilipBromage出版了第一部相关专著《EpiduralAnesthesia》，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家LeonardJ96硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N.Raco97硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？

该技术是否安全？

硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？

该技术是否安全？98硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导99硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维100硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳101硬膜外镇痛药物选择大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用硬膜外镇痛药物选择大量研究表明阿片类药与局麻药联合102硬膜外镇痛药物选择

局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446

硬膜外镇痛药物选择局麻药可减少阿片药的用量1.Menig103硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用

具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用具有较104硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用镇痛效果是吗啡的1000倍。在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用105硬膜外镇痛适应证

硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛适应证硬膜外术后镇痛的适应证极106硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebleretal,1997）。神经根和脊髓损伤暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症107硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿,发比例为1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染,发生率约为0.01-0.05%（Wangetal,1999）导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症108硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liuetal,1998）恶心和呕吐尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（liuetal,1998）硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症109硬膜外镇痛优点镇痛完善

▪病人可早期活动阿片类药物使用量少

▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强

▪减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外镇痛优点镇痛完善110硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小

▪镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

▪静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院

▪呼吸系统及心血管系统并发症少

▪肠蠕动恢复快硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小111硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力112硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍113PCIA与PCEA比较PCIA与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。ActaAnaesthesiolScand2009;53:641–647PrintedinSingapore.AllrightsreservedPCIA与PCEA比较PCIA与PCEA术后114PCIA与PCEA比较PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５PCIA与PCEA比较PCIA比PCEA术后美沙115PCIA与PCEA比较ChaurinM，MiguelR等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug.kg-1h-1持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug.h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesAchauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52PCIA与PCEA比较ChaurinM，Migu116PCIA与PCEA比较硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论66[A]芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉苏芬太尼20ug单次8-12小时内硬膜外更佳硬膜外组阿芬太尼用量减少84[C]芬太尼PCEA20ug单次腰椎下腹部手术静脉PCA吗啡21小时硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手术静脉PCA吗啡硬膜外效果更好ReferencesAAllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc1992;67:1031-1041BCooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7CCooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth1999;82:366-370DBenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:316-322PCIA与PCEA比较硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部117PCIA与PCEA比较胸部外伤病人PCIA与PCEA的比较病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法

PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg,锁定时间10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较胸部外伤病人PCIA与PCEA的比118PCIA与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于119PCIA与PCEA比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于120PCIA与PCEA比较镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684PCIA与PCEA比较镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-121PCIA与PCEA比较老年人PCIA和PCEA比较病例选