杜邦安全事故管理

安全分享2课前议程介绍欢迎辞紧急疏散警报和通道介绍安全分享课程行政安排和议程学习材料介绍人员互相介绍3内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享所有安全事故都是可以预防的

员工参与安全活动是关键管理层对安全直接负责

所有安全隐患都是可以控制的

安全工作是聘用的条件之一

管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通）员工必须接受安全培训发现的安全隐患必须及时纠正

良好的安全创造良好的业绩工作外的安全和工作中的安全同样重要

杜邦的安全原则内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享什么是事故？事故的定义事故是任何会造成或已造成以下狀況的事件：受伤或生病财产损失环境影响对大众不良的影响业务的影响报告、应急、分析、措施、共享、奖惩事件事故控制思路隐患报告、分析、措施、共享、奖惩报告、措施、共享、奖惩2023/1/72022/12/282022/12/282022/12/28伤害划分1轻伤：标定损失工作日低于105日的失能伤害2重伤：标定损失工作日等于和超过105日的失能伤害3死亡：等同于损失工作日超过6000日的失能伤害一般事故1-2人死亡1-9人重伤（包括急性工业中毒）100万元-1000万元直接经济损失较大事故3-9人死亡10-49人重伤（包括急性工业中毒）1000万元-5000万元直接经济损失重大事故10-29人死亡50-99人重伤（包括急性工业中毒）5000万元-1亿元直接经济损失特别重大事故30人以上（含30人）死亡100人以上（含100人）重伤1亿元以上（含1亿元）直接经济损失事故分级杜邦定义的事事故…一件事情发生生了，这件事事情不在我们们的计划之中中或者出乎我我们的意料之之外，并且造造成了不希望望的后果。或者，尽管没没有造成实际际的不良后果果，但依据我我们的常识和和经验判断极极有可能造成成不希望的后后果，比如对对人员、财产产、环境或业业务的负面影影响。这样的的事情统称为为事故。不安全的行为，员工造成的不安全状况急救箱事故，未遂事故损工、限工、医疗轻伤、重伤

死亡符合政府定义的事故企业内部定义的事故政府调查企业调查企业调查内容杜邦安全原则则事故的定义和和分类杜邦管理事故故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实实事故分享杜邦管理事故故的一些作法法核心价值技术和工具事故管理管理原则法律和法规制度和程序同1.人员伤害与疾病6.交通事故否C类是B类是A类5.运输事故否C类是B类是A类4.火灾事故否C类是B类是A类3.环境事故否C类是B类是A类2.工艺安全事故否简单诊治事故是医疗诊治事故是限工事故是损工事故1.人员伤害/疾病是否需要全面调查事故分级事故分类杜邦事故管理理的流程杜邦总部要求求必须要开展展全面调查的的事故包括：：杜邦和承包包商的可记录录伤害和与事事件相关的疾疾病、A类和和B类工艺安安全、环境、、火灾和运输输事故。杜邦事故管理理的流程由于知识和能力的局限性，我们只能对发现的事故进行管理。如何发现事故就是事故管理的起点讨论在公司哪些算算事故，哪些些不算？为什什么？这些事故是如如何报告的？？事故是如何管管理的？对事故的结果果又如何处理理的？内容杜邦安全原则则事故的定义和和分类杜邦管理事故故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实实事故分享谁应该负责管管理/调查事故?我们认为，直线管理者应负责所有事故的管理/调查。管理层的职责责确保所有的事事故都得到报报告。建立鼓励公开开的信任和尊尊重的氛围。。建立体系和程程序。沟通进行事故故调查的意义义。提供资源和优优先权。执行跟踪，避避免重复事件件发生。确认沟通体系系的有效性。。事故管理最初的反应和报告组成调查小组查找事实确定根本原因找出管理系统需要加强的环节建议或者制定整改和预防措施.记录并沟通发现的问题.跟踪.统计分析、总结

事故报告最初的反应和和报告简短—口头、书面、、时限仅限于已知的的事实（日期期，时间，地地点，发生的的事件）已采取的应急急行动在有效时间内内发出1-5最初反应计划划直线管理者的的责任：与紧急反应小小组协调保护事故现场场控制后续可能能的连锁事故故汇报事故（初初步地）现场人员和周周围群众的安安全是首要考考虑的事情！！1-6保护事故现场场保护现场确认所有人员员撤离事故现现场，只留下下紧急支援人人员用胶带或路障障将事故现场场隔离门户上锁设立警示标志志设立保安人员员1-8内容杜邦安全原则则事故的定义和和分类杜邦管理事故故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实实事故分享调查小组选择小组成员员确定职责确定调查范围围1-12选择小组成员员经理/主管安全人员工程师专家操作/维护人人员员工/员工代代表其他人员小组内一定要要有懂得“根根源分析法(RCFA)”的人员调查组长的职职责保证调查及时时、彻底召集并主持会会议确保小组致力力于迅速的完完成调查保证小组能获获得足够的资资源确保小组成员员的充分参与与与管理层沟通通调查进展状状况确保报告的完完成确定并归纳事事实事故发生过程程描述–按时间顺序关于人员伤害害、化学品暴暴露、财产损损失的描述与发生事故有有关的工艺或或设施的技术术背景信息事故现场的图图纸/地点标准操作程序序事故相关的工工艺或设施的的危害分析安全管理程序序和保障措施施2-2确定并归纳事事实进行现场巡查查/走访了解事故发生生的环境确定主要的人人员、实物和和文件证据确定由于事故故抢救活动给给事故现场带带来的改变证人的名单拍照；带解说说的事故现场场录像；事故故最初位置图图；针对易被被损坏的证据据（如，设备备碎片，轮胎胎印，地面上上的液体）绘绘制草图2-4证据类型现场实物方面面的人员方面的操作系统方面面的实物方面的证证据现场，损坏的的设备---收存并保护，，以确保证据据的完整性证据可能是固固体、液体和和气体天气工具个人保护用品品(PPE)机器设备化学品易损耗，不稳稳定的相对稳定的员工管理人员承包商供货商访客人员方面人员方面证据据任何直接观察察到事故或受受事故影响的的人或受事故相关关工艺、设备备和系统影响响的人----员工，管理人人员，承包商商，供货商，，客户..。计划询问询问人地点证人证人的顺序话题和问题存档/信息的的记录培训记录规则/程序预防性维护变更管理危害分析审计/审核沟通文化运行管理系统统2-33归纳事实将意见和事实实区分开来根据询问得到到的信息，而而不是假设从实物证据获获得的信息文件记录方面面的信息2-34进行事故分析析，确定引起事故故的主要因素素气候设备判断速度劳保用品培训照明干扰事实3-2过滤信息3-3建立事件发生生时间表从问询中得到到的信息中选选出“确实””的数据，依依据时间顺序序，罗列所有有与事故有关关的事件。查找任何非正正常的情况，，以更进一步步的调查。分析潜在的关关键因素，为为进一步的调调查提供线索索。4510:30am 控制制室操作员将将易燃性的原原材料灌入反反应罐内。10:55am 3号号反应罐达到到90%的罐罐容(DCS系统显显示)10:59am 控制制室内3号反反应罐的高压压报警响起(DCS)11:00am 伴随随巨大的闪光光和原料飞溅溅，开始发生生剧烈的爆炸炸。11:01am 控制制室的高压报报警响起(DCS)11:07am 发生生全厂范围内内的电力中断断，泵关闭。。11:12am 催化化剂准备区域域的LEL探探测器报警。。11:14am 控制制室指令现场场操作员检查查3号反应罐罐，看到破碎碎的管道上有有泄漏。11:17am 热探探测器报警（（可假设是发发生闪火）11:18am 控制制室操作员试试图联系现场场操作员，但但是没有成功功。11:19am 工厂厂消防队接警警（依据工厂厂派遣日志））11:25am 工厂厂消防队到达达事故地点时间列表示例例：闪火事故故3-446什么是关键因素？造成事故发生生（或被合理理推断为很可可能造成）的的情况，尽管管其中的联系系可能不够直直观这些情况包括括实物、人员和和操作系统上的因素，都都有不完善性性或者有改善善空间的。。3-6传统的解决问问题的流程你可以怪罪他他人么？是的是的还有其他人知道么？你干扰它了么？那就不要干扰它了你保持沉默！你犯错了你讲受到责罚么？隐藏它没有问题！！！设备是否运行良好？不！是的是的不不是的不不隐藏它3-748相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进你的目标并使你更靠近问题的解决方法。问题关键因素解决的方法RCFA传统的问题解决法传统的问题解解决法与事故故树分析法3-8493-9事故树分析法法的原理失败性因素通通常会涉及实物，人员和和系统的方面。失败性因素，，就像杂草，，可以通过消消除其根源来避免。失败性因素的的根源，就像杂草的根根，总是系统的的一部分。如果只解决由实物引起的的失败性因素，，那可能只是是找到了直接接的关键性因因素。如果处理人员错误，那么作用就就会表现在““责备”人员的行为为上，当然也也可能发现更更直接的关键键性因素。如果能解决造造成事故发生生的操作系统方面面的失败性因素，，那么就极有可能发现最根本的的关键性因素素。50为什么？为什么？为什么？WHYWHY为什么？WHYWHYWHY3-13“为什么”树树（WHYTree，逻辑树）之所以叫做“为什么”树（“WHY”tree），是因为通通过不断地问问“为什么”，以找到关键键因素。当然然，也可以问问“如何”。如果踩了刹刹车，那么么车就停下下……或者用另一一种方式进进行……车为什么会会停下？因为踩了刹刹车。结果原因汽车停下踩刹车3-14原因和结果果“为什么””树（WHYTree）遵遵循简单但但十分有效效的因果分分析逻辑:52“为什么””树（WHYTrees））中的因果果逻辑应用因果逻逻辑于WHYTree分析析法中，从从结果开始始询问“它它为什么发发生？”，，进而得到到原因。为什么………（结果））……因为为……（原原因）………要测试所得得结论的合合理性，可可以套入：：如果（原因因）……那那么（结果果）……，，看是否合合理将原因看成成是另一个个结果，再再次询问““为什么””，就可以以继续进行行WHYTree的分析3-15533-17典型的““WHYTree”对事故的描述（出了什么事）发现项#1发现项#2发现项#3发现项#4发现项#X调查到的事实证据中间原因中间原因实物的关键因素中间原因人员的关键因素中间原因假设或可能的起因假设或可能的起因假设导致上面事件发生为什么？因为并且或者管理系统上的关键因素经证明是不正确的分析完一个项后，再分析另一个54灯的故事你是物业管管理的一位位技术员，，今天一个个顾客-张张先生打打电话来说说他们刚买买的新台灯灯不亮。张张先生要求求你去检查查一下。你带上可靠靠的电表来来到张先生生的家里。。你听张先生生说：他闻闻到一股““古怪的味味道”后，，旧台灯突突然坏了。。张先生就就买了新的的台灯来代代替旧灯。。当时张先先生在商店店选购新台台灯时，张张先生真的的很喜欢它它。商店在在第二天送送货。张先先生的一个个朋友为张张先生家布布的线。你注意到：：台灯插在在拖线板上上。拖线板板插在墙上上的插座上上。卧室里里有几个开开关。插座座为3线，，220伏伏的。收音音机插在房房间里其它它的插座上上，工作正正常。灯的故事——whytree分析台灯不亮台灯通过拖线板连接到电源张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了台灯接通了电源，但不亮自从商店送来台灯后，新台灯就不亮张先生的朋友为她家布的线台灯的缺陷电线的缺陷没有电源灯炮的缺陷开关的缺陷电源线的缺陷坏的灯泡没有灯泡张先生没有检查商店送货时没有灯泡商店管理程序缺陷其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝56在建立WHYTree时，，避免这些些常见错误误：人们倾向于于：盲目推断：“这事和和那事有很很多类似点点，应该也也用同样的的方法处理理。全凭感觉：：“我无法证证明这一点点，但我知知道就是那那么回事。。”随意假设：：“这事我以以前就遇到到过，一定定是同样的的原因造成成的。”不要使用别别人的主观观意见作为客观事实！源自惯例的的想法总是是会带来误误导！需要问多少少次为什么么？经验表明：：至少需要深深入5个层层析（也就就是5个为为什么），，才能得到操作系统方方面的关键键因素为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实物方面因素人员方面因素系统方面因素事故影响什么时候停停止问为什什么？当找到在操操作系统方方面的根源源性关键因因素时或者到达一个你你不能通过过解决方案案控制或影影响的层次次时工作上的事事情，有一一部分是你你可以直接接控制的，，还有一部分分你可以通通过间接控控制而施加加影响。控制在可控制或或者可影响响范围以外外的部分总有一些事事情，是无无法控制或或者影响的的。忘记它们，或者让合合适的人去去处理。3-393-40要花多少时时间完成一一份WHYTree?取决于事故故的复杂性性和待分析析的观察项项数量，或或者分析涉涉及的范围围（树枝的的多寡）。。可以考虑将将“WHYTree”的各各部分割成成不同的子子项分别分分析，以利利于发挥不不同成员长长处，提高高效率。建议一个子子项耗时2小时左右右。报告完成时时，要对各各子项之间间的联系进进行求证。。不要盲目的的追赶进程程，那样会会牺牲调查查和最终发发现项或改改进项的质质量。60内容杜邦安全原原则事故的定义义和分类杜邦管理事事故的流程程事故管理事故报告事故调查事故行动落落实事故分享形成结论结论是对事事故调查的的分析结果果作出重要要推理。它应基于事事实真相，，检测结果果及各类分分析的支持持结论也应包包括对造成成事故的各各个关键因因素的简要要概括4-2管理体系操作程序/安全作业业方法人员变更管管理技术变更管管理设备变更管管理培训/表现现承包商的安安全/表现现工艺技术…4-9整改和预防防措施消除危害控制危害增加安全规规则，程序序，培培训训以保护人人员，避免免伤害4-23有效的整改改行动考虑危害的的影响程度度可能性严重性成本对组织的影影响4-24酝酿建议方方案改正和预防防性措施应应该针对关关键因素并并包括：措施的描述述执行措施的的负责人要求完成的的日期4-25作出建议判断是否有有必要对其其它问题提提出相应建建议不必针对所所有发现的的问题作出出建议避免太多的的建议避免过于繁繁琐的建议议在杜邦所有有建议进入入系统，自自动跟踪。。4-26内容杜邦安全原原则事故的定义义和分类杜邦管理事事故的流程程事故管理事故报告事故调查事故行动落落实事故分享学习讨论事事故报告所有公司员员工和涉及及事故的合合同工都应应参与事故故报告的学学习讨论.事故报告也也要与其他他作业场所所分享针对政府府部门进行行的事故调调查，要求求其书面报报告，并与与法律专业业人员审阅阅4-34沟通内容发生什么事事对有关人员员的影响程程度起因/教训训沟通要点4-35沟通对象事故现场工厂车间公司范围沟通形式如何做公告板单页传单安全会议时事通讯电子邮件4-38致力于成功功管理层的职职责确保所有事事故得到报报告创造彼此信信任和尊重重的环境建立安全管管理系统和和程序向所有有可可能受益的的人传达事事故教训授予资源和和优先权实施跟踪计计划以防止止事故重演演5-29、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。21:20:5721:20:5721:2012/28/20229:20:57PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2221:20:5721:20Dec-2228-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。21:20:5721:20:5721:20Wednesday,December28,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2221:20:5721:20:57December28,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。28十十二二月月20229:20:57下下午午21:20:5712月月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月229:20下下午12月-2221:20December28,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/2821:20:5721:20:5728December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。9:20:58下下午9:20下下午21:20:5812月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。21:20:5821:20:5821:2012/28/20229:20:58PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2221:20:5821:20Dec-2228-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。21:20:5821:20:5821:20Wednesday,December28,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2221:20:5821:20:58December28,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。28十二二月20229:20:58下下午21:20:5812月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。十二二月月229:20下下午午12月月-2221:20December28,202216、少少