标准PCNL术穿刺技巧

厦门大学附属第一医院泌尿外科厦门市泌尿中心段波标准PCNL术穿刺技巧探讨1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的首例经皮肾镜碎石取石术。目前，PCNL术仍是处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案。而成功建立PCN通道是手术最为关键的步骤。安全：通道相关并发症少高效：结石的清除率高易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广

理想PCNL通道C穿刺B定位A扩张传统定位工具C臂B超导航系统进展3D电磁导航系统UroDyna-CT系统Ipad引导系统SonixGPS超声定位系统通道建立的进展——内镜引导下穿刺Eur

Urol,2008,54:1393–1403顺行引导穿刺针从体外引入腔内逆行引导穿刺针由腔内引出体外JEndourol.2012;26(10):1268-74MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301

定位工具（I）

X-Ray优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观。缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化。MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301

定位工具（II）优点:安全：辐射暴露少；也无需造影剂，对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合；肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤。精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图，穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置。经济：无需昂贵设备，无X-ray的防护要求。方便：容易携带。超声穿刺时间：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道时间：US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min不够直观，需要一定的超声影像知识。缺点B超的工作原理以亮度的强弱显示组织回波信号的强弱，并采用多声束扫描法，将各扫描线组成二维灰度图像。特点：二维断面图像，实时显示组织结构。穿刺定位相关解剖概念感觉上是…超声下是…应该说是…实际上是…基本原则①：安全原则—基于血管解剖的安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形。基本原则①：安全原则

肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近叶间动脉走形于肾柱中弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧越靠近中间分支越细肾动脉主干—前后两干—肾段动脉—叶间动脉—弓形动脉—小叶间动脉肾盏穹窿示意图肾积水状态下穹窿部的识别红线圆点处即为肾盏的穹窿部，而两侧箭头所指处为肾柱（肾柱有叶间动脉经过，穿刺需尽量避开）。无积水时，鹿角形结石的“末端鹿角”即为肾盏的形态，穿刺结石的弧形强回声带中点处，即为肾盏的穹窿部。无积水状态下穹窿部的识别结石填充型肾穿刺：肾盏轮廓仍可见，结石强回声中央即对应穹隆顶部肾周毗邻脏器的声学表现肺脏随呼吸运动变化的强回声表现，易于识别。胸膜根据肺底找胸膜！！（肺底向右旁开1cm左右）肋骨放射状（栅栏状）声影；旋转探头与肋间隙平行，即可避开肋骨，进入肋间。肠道强回声

振铃效应肠道肠道肝、脾密度均匀的实性脏器，位于肾脏上方，回声略高，易于识别。胆囊结石壶腹状液性暗区中可见胆囊颈部环状皱襞紧邻肝脏—基于集合系统结构与结石分布的效率原则基本原则②：效率原则首选中后组——肾盂、铸型、部分上下盏结石下组——局限性下组肾盏结石上组——局限性上组肾盏结石技巧之立体扫查：寻找目标路径纵向扫查：肾脏长轴方向了解结石分布情况以及肾周脏器与肾脏位置的关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时定位为主）。横断面扫查：明确穿刺路径与肋骨关系。超声引导穿刺技巧徒手穿刺（角度可随时调整，技术要求较高）定位架辅助（方便快捷，角度固定）GPS导航（方便快捷，仪器昂贵）技巧之穿刺方式穿刺目标的定位进针手法:旋转进针法旋转进针使肾脏向脊柱侧推移幅度小（尤其在下盏入路时），不会偏离目标肾盏。x从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致，探头方向为穿刺方向，应为固定不动

技巧之针道观察平面视图侧面视图上下调整角度通过穿刺针头端上下（前后）移动微调穿刺针的冠状位方向

时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)

调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B)要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C)

偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D)两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧

第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步：从肾包膜至肾集合系统内ACDB√×技巧之两步穿刺目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺ABC（A）两点连线——通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区（B）实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限（C）偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限

可见尿液自针鞘流出（金标准）

超声直接观察到针尖穿透穹窿进