冠心病教学讲解课件

冠心病1冠心病1心血管医生将面对

越来越多的冠心病患者2心血管医生将面对

越来越多的冠心病患者2左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）3左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）3冠心病（coronaryheartdisease）

定义：

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。4冠心病（coronaryheartdisease）定

【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加

危险因素或易患因素（riskfactors）5

【病因】主要危险因素：危险因素或易患因素（riskfa血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）6血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍77糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”88次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重>10%为轻，>20%为中，>30%为重）>20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者

【病因】危险因素或易患因素（riskfactors）9次要危险因素：

【病因】危险因素或易患因素（riskfa从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人10从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者10遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的11遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者冠心病分类

根据临床表现的特点，可有以下二大类：急性冠脉综合征（ACS）和慢性缺血综合征（CIS）急性冠脉综合征（ACS）分为：不稳定型心绞痛（UA）、非ST抬高性心肌梗塞（NSTEMI）、ST抬高性心肌梗塞（STEMI）。慢性缺血综合征（CIS）分为：稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。临床上患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。12冠心病分类根据临床表现的特点，可有以下二大类：12心绞痛分型主要分为：稳定型（stableanginapectorisAP

）不稳定型（unstableanginapectorisUAP

）13心绞痛分型主要分为：13

〖1〗稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑14〖1〗稳定型心绞痛

（stableanginape一、发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)15一、发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛16心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环临床表现以发作性胸痛为主要表现：六大特点部位：胸骨上或中段之后、心前区，手掌大小范围，界限不清，不能用手指点明性质：难描述，多为压迫、发闷、压榨或紧缩感，病人难受说不清的感觉，而不是绞毛巾诱因：体力劳动或情绪激动。时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）缓解：休息或含服硝酸甘油放射:

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部17临床表现以发作性胸痛为主要表现：六大特点17静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置动态心电图：24小时记录平常活动情况下的ST段变化：三个1标准：ST段水平型或下斜型压低>=1mV,持续1分钟，间隔1分钟一静：安静时的ECG:抓现场18静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律（一）稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV19（一）稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a（三）动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mV，持续时间1min，间隔时间1min20（三）动态心电图:20二造明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥50%有意义，狭窄≥70%以上严重影响血供该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性，只能诊断管腔狭窄21二造明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥50%有意义，狭窄≥7

三平板运动心电图：心电图负荷试验（踏车或活动平板）：ST段水平型或下斜型压低>=1mV,持续2分钟，运动时出现典型心绞痛，恶性心律失常

ST段压低>3mm,HR<120,血压下降：提示三支病变22三平板运动心电图：22（二）运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上23（二）运动心电图运动前运动中心绞痛的鉴别诊断心脏神经症：疲劳之后出现，伴其他神经衰弱症状急性心肌梗死：性质更剧烈，伴心律失常、心衰和休克其他心脏病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚性心肌病肋间神经痛：压痛、牵拉痛、咳嗽、深呼吸和身体转动时疼痛加剧不典型疼痛：消化系统疾病、颈椎病等24心绞痛的鉴别诊断心脏神经症：疲劳之后出现，伴其他神经衰弱症状心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛25心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：25冠心病危险因素干预饮食治疗：保持理想体重，低胆固醇、低脂摄入。改善生活方式的十六字箴言

戒烟限酒、适当运动合理饮食、心理平衡降脂治疗：应用他汀类降脂药物治疗使LDL-C降至2.6mmol/L以下。控制高血压。控制血糖。猪大吃大喝、不运动、睡懒觉，与许多冠心病患者的生活习惯相似，而且猪的心脏结构与人类接近26冠心病危险因素干预饮食治疗：保持理想体重，低胆固醇、低脂摄入冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛心绞痛的治疗β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗27冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减心绞痛的治疗—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓28心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸一、硝酸酯类：扩血管、减少心脏负荷

硝酸异山梨醇酯（消心痛）及其缓释剂（异舒吉）；

5’单硝异山梨醇酯（欣康）及其控释剂（欣康分散片、异乐定等）。二、ß-受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌收缩力和耗氧量美托心安（倍他乐克）50-100mg，bid;氨酰心安（阿替洛尔）25mg,bid。三、钙拮抗剂：解除冠脉痉挛地尔硫卓（恬尔心30mg,tid；合贝爽90mg,qd）缓解期-抗心肌缺血治疗：三大类药物

29一、硝酸酯类：扩血管、减少心脏负荷缓解期-抗心肌缺血治疗：4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）缓解期304.抑制血小板聚集：aspirin缓解期30左冠状动脉前降支近端95％狭窄31左冠状动脉前降支近端95％狭窄31球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失32球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失32〖2〗不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）一、定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）33〖2〗不稳定型心绞痛

（unstableanginape二、临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高34二、临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高35ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛36不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（三、不稳定型心绞痛的防治防治原则：

病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理37三、不稳定型心绞痛的防治防治原则：371.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG381.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛38心肌梗死

（AMI）定义：

心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰39心肌梗死

（AMI）定义：39【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛40【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块管【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足41【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：414、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大424、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠4343【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量减少血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克44【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量减少血压下【临床表现】（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显

ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗45【临床表现】（一）先兆45【临床表现】（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解46【临床表现】（二）症状462、全身症状

由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少>39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关472、全身症状474、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：

①频发：>5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早

484、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以245、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等495、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压496、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降506、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段AMI的并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞室壁瘤心梗后综合征51AMI的并发症乳头肌功能失调或断裂51

心电图特征性改变宽而深的Q波(病理性Q波：宽>0.04ms，高>¼R)ST段呈弓背向上型抬高T波倒置背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高(镜面现象)52心电图特征性改变宽而深的Q波(病理性Q波：宽>0.04ms5353前间壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前侧壁：V5、V6、V7下壁：II、III、aVFIIIIII

AVRAVLAVFV1V2V3V4V5心肌梗死的ECG定位诊断54前间壁：V1、V2、V3I心电图动态改变发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸T波，ST段斜行性抬高，室内传导阻滞梗死后数小时到数天（急性期）：ST段呈单相曲线抬高，坏死性Q波，T波直立(红旗飘飘)数日至数周（亚急性期），表现为抬高的ST段逐渐下降，T波倒置，Q波加深数周至数（陈旧性期）：多数病例Q波不变，T波倒置可持续存在或逐渐恢复55心电图动态改变发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸T波，S5656心肌坏死标记物心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH肌钙蛋白（Troponin,Tn）：是心肌细胞损伤的可靠指标，敏感性高、特异性高(TnI>TnT)。AMI起病后3～6小时出现增高，可持续数天或数周2W，几乎无假阴性。AMITnI>1.5μg/L、TnT>0.2μg/L，可升高20～200倍肌红蛋白：0.5～2h开始升高，持续18～30小时。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断57心肌坏死标记物心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDHAMI时心肌酶谱的变化58AMI时心肌酶谱的变化58AMI诊断诊断2/3标准典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物的动态变化不能当酶医生59AMI诊断诊断2/3标准59心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高60心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续心绞痛急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIIITIII急腹症主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰鉴别诊断：谨记医家祖训：肚脐以上的疼痛常规做ECG!!!61心绞痛鉴别诊断：谨记医家祖训：肚脐以上的疼痛常规做ECG!!

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则62保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则62（一）监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理（二）解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛（三）再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳63（一）监护和一般治疗:63（三）心肌梗死的再灌注治疗

1、原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

2、方法：

（1）.溶栓治疗（2）.介入治疗(PCI)64（三）心肌梗死的再灌注治疗1、原则：64（1）溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

65（1）溶栓治疗对STEMI的患者，只要◆溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高66◆溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时66距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！67距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，ACC/AHA,1①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者◆溶栓适应证68①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图◆溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病69◆溶栓禁忌证绝对禁忌证69◆常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完70◆常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，3◆

冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）71◆冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失71（2）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术72（2）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢

冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法

73冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法73（四）消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏（五）控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

（六）治疗心力衰竭74（四）消除心律失常74心肌梗死再灌注疗法

75心肌梗死再灌注疗法75左冠状动脉前降支近端95％狭窄76左冠状动脉前降支近端95％狭窄76球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失77球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失77我花了几万元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：病变复位血栓形成病因78我花了几万元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：78血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙入长江即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入79血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍即心肌梗死的源头在哪里这些就是导致心肌梗死的真正源头无易患因素高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素多种联合80心肌梗死的源头在哪里这些就是导致心无易患因素高血压、高脂血症冠心病基本的双ABCDE治疗方案AspirinandAnti-anginaltherapyBeta-blockerandBloodpressureCholesterolandCigarettesDietandDiabetesEducationandExercise81冠心病基本的双ABCDE治疗方案AspirinandAn

急性心肌梗死治疗流程图82急性心肌梗死治疗流程图8217．急性心肌梗死发生率最高的并发症是:A．栓塞B．心室壁瘤C．心肌梗死后综合征D．心脏破裂E．乳头肌功能失调或断裂8317．急性心肌梗死发生率最高的并发症是:8318．下列哪一项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌证A．69岁女性B．近期有手术史C．有心肌梗死病史D．有糖尿病史E．发病5小时8418．下列哪一项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌证8420．对于心肌梗死(MI)下列哪种说法最正确A．血清CK正常可排除MIB．血清CK增高程度不能反映梗死范围C．ECG正常不能排除MID．心向量图诊断MI不如ECG敏感E．无病理性Q波.MI都是累及心室壁全层8520．对于心肌梗死(MI)下列哪种说法最正确8522．疑为冠心病心绞痛最可靠的确诊手段为A．静息心电图B．动态心电图C．超声心动图D．心肌酶学检查E．冠状动脉造影8622．疑为冠心病心绞痛最可靠的确诊手段为8623．洋地黄中毒最常见的心电图表现是A．心房颤动B．窦性心动过缓C．室性期前收缩呈二联律D．心电图Q-T缩短E．ST-T呈鱼钩状下降8723．洋地黄中毒最常见的心电图表现是8726．以下哪种情况最有洋地黄治疗指证A．缩窄性心包炎伴肝大,腹水B．甲亢伴心动过速C．急性风湿热伴心动过速D．房颤伴心室率快及心力衰竭E．肺心病伴心力衰竭8826．以下哪种情况最有洋地黄治疗指证8830．急性心肌梗死发生心律失常的处理,哪组最正确A．室性期前收缩--毛花甙丙B．室上性心动过速--阿托品C．室性心动过速--利多卡因D．窦性心动过缓--维拉帕米E．Ⅲ°房室传导阻滞--普萘洛尔8930．急性心肌梗死发生心律失常的处理,哪组最正确8939．男性48岁,既往有冠心病史,于熟睡中突感心前区痛,持续30分钟,心电图V1-V4ST段抬高,室性期前收缩,一小时后复查心电图正常,最可能诊断是A．急性广泛前壁心肌梗死B．急性心包炎C．变异型心绞痛D．卧位型心绞痛E．心脏神经症9039．男性48岁,既往有冠心病史,于熟睡中突感心前区痛,持续42．患者,男,50岁,因胸痛两小时来急诊,心电图检查示V1,V2导联呈QS波形,V3,V4呈Qr波形,ST段均呈弓背向上抬高,并有室性期前收缩,本例处理,除吸氧,镇痛外,应首先尽快应用A．毛花甙丙B．硝酸异山梨酯C．普萘洛尔D．利多卡因E．极化液9142．患者,男,50岁,因胸痛两小时来急诊,心电图检查示V43．60岁,男,因心前区压榨性闷痛1小时入院,临床症状不除外心肌梗死,为确定诊断采取下列哪一步骤最重要A．观察血压变化B．进行超声心动图检查C．观察含服硝酸甘油效果D．严密观察心电图演变

E．抽血测肌酸磷酸激酶9243．60岁,男,因心前区压榨性闷痛1小时入院,临床症状不除47．男性,56岁,突然胸痛4小时,ECG示:V1-3导联QS波,ST段弓形上抬,T波倒置，连续心电监测仅发现2次期前收缩，给吸氧及肌注哌替啶后疼痛缓解,您认为还需要立即首选哪一项处理A．地尔硫卓B．硝酸甘油C．利多卡因D．阿托品E．普鲁卡因胺9347．男性,56岁,突然胸痛4小时,ECG示:V1-3导联50．男性,58岁,干部,胸骨后剧烈疼痛2小时用硝酸甘油舌下含不缓解急诊入院,心电图Ⅱ、Ⅲ、avF出现ST段抬高,最有价值的治疗措施是A．硝酸甘油静脉滴注B．吗啡肌注C．葡萄糖、胰岛素、氯化钾静滴D．大剂量尿激酶溶栓治疗E．低分子右旋糖酐静滴9450．男性,58岁,干部,胸骨后剧烈疼痛2小时用硝酸甘油舌下54．男性，48岁，胸骨后疼痛3小时，体检血压90/60mmHg双肺有湿啰音，心电图心前导联S-T段明显抬高呈弓背向上的单向曲线，有偶发室性期前收缩，在送入病房过程中突然抽搐，经抢救无效死亡，死亡原因最可能为A．心源性休克B．急性左心衰竭C．心脏破裂D．心室颤动E．脑栓塞9554．男性，48岁，胸骨后疼痛3小时，体检血压90/60m55．男,40岁间断胸痛1年,10分钟前于睡眠中突发胸痛,痛醒伴冷汗,不敢活动。心电图示V123导联ST段抬高0.1-0.4mV，ST段与T波升支融合,含服硝酸甘油后不缓解宜首选下列哪项检查A．连续观察心电图变化B．测定血清心肌酶C．立即拍胸部X线片D．作超声心动图检查E．连续观察心电图及血清血肌酶变化9655．男,40岁间断胸痛1年,10分钟前于睡眠中突发胸痛,56．监护室中,一个AMI第三天的患者,呼吸频率较前增加6-8次/分,左腋下出现细湿啰音心率加速,心尖出现第三心音,P2亢进,但患者仍能安静卧床,此时除诊断AMI外,还应首先诊断什么A．并发呼吸道感染B．合并左心衰竭C．梗死面积扩大D．出现乳头肌功能不全E．合并右心功能不全9756．监护室中,一个AMI第三天的患者,呼吸频率较前增加6-男性，55岁，急性心肌梗死病人，入院后突感头晕胸闷，心率116次/分，律不齐，第一心音强弱不等，ECG示房率和室率无明显关系，可见室性融合波89．该患者可能是A．频发性室早B．室性心动过速C．室上性心动过速D．房颤E．房扑90．治疗该心律失常首选A．维拉帕米B．利多卡因C．普罗帕酮D．电复律E．奎尼汀98男性，55岁，急性心肌梗死病人，入院后突感头晕胸闷，心率11A．氢化考的松B．利多卡因C．人工心脏起搏D．非同步电复律E．冠状动脉旁路移植术99．急性心肌梗死伴短阵室性心动过速应使用100．急性心肌梗死突然出现心室颤动应使用99A．氢化考的松B．利多卡因C．人工心脏起搏冠心病100冠心病1心血管医生将面对

越来越多的冠心病患者101心血管医生将面对

越来越多的冠心病患者2左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）102左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）3冠心病（coronaryheartdisease）

定义：

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。103冠心病（coronaryheartdisease）定

【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加

危险因素或易患因素（riskfactors）104

【病因】主要危险因素：危险因素或易患因素（riskfa血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）105血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的

高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍1067糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”1078次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重>10%为轻，>20%为中，>30%为重）>20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者

【病因】危险因素或易患因素（riskfactors）108次要危险因素：

【病因】危险因素或易患因素（riskfa从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人109从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者10遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的110遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者冠心病分类

根据临床表现的特点，可有以下二大类：急性冠脉综合征（ACS）和慢性缺血综合征（CIS）急性冠脉综合征（ACS）分为：不稳定型心绞痛（UA）、非ST抬高性心肌梗塞（NSTEMI）、ST抬高性心肌梗塞（STEMI）。慢性缺血综合征（CIS）分为：稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。临床上患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。111冠心病分类根据临床表现的特点，可有以下二大类：12心绞痛分型主要分为：稳定型（stableanginapectorisAP

）不稳定型（unstableanginapectorisUAP

）112心绞痛分型主要分为：13

〖1〗稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑113〖1〗稳定型心绞痛

（stableanginape一、发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)114一、发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛115心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环临床表现以发作性胸痛为主要表现：六大特点部位：胸骨上或中段之后、心前区，手掌大小范围，界限不清，不能用手指点明性质：难描述，多为压迫、发闷、压榨或紧缩感，病人难受说不清的感觉，而不是绞毛巾诱因：体力劳动或情绪激动。时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）缓解：休息或含服硝酸甘油放射:

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部116临床表现以发作性胸痛为主要表现：六大特点17静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置动态心电图：24小时记录平常活动情况下的ST段变化：三个1标准：ST段水平型或下斜型压低>=1mV,持续1分钟，间隔1分钟一静：安静时的ECG:抓现场117静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律（一）稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV118（一）稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a（三）动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mV，持续时间1min，间隔时间1min119（三）动态心电图:20二造明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥50%有意义，狭窄≥70%以上严重影响血供该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性，只能诊断管腔狭窄120二造明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥50%有意义，狭窄≥7

三平板运动心电图：心电图负荷试验（踏车或活动平板）：ST段水平型或下斜型压低>=1mV,持续2分钟，运动时出现典型心绞痛，恶性心律失常

ST段压低>3mm,HR<120,血压下降：提示三支病变121三平板运动心电图：22（二）运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上122（二）运动心电图运动前运动中心绞痛的鉴别诊断心脏神经症：疲劳之后出现，伴其他神经衰弱症状急性心肌梗死：性质更剧烈，伴心律失常、心衰和休克其他心脏病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚性心肌病肋间神经痛：压痛、牵拉痛、咳嗽、深呼吸和身体转动时疼痛加剧不典型疼痛：消化系统疾病、颈椎病等123心绞痛的鉴别诊断心脏神经症：疲劳之后出现，伴其他神经衰弱症状心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛124心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：25冠心病危险因素干预饮食治疗：保持理想体重，低胆固醇、低脂摄入。改善生活方式的十六字箴言

戒烟限酒、适当运动合理饮食、心理平衡降脂治疗：应用他汀类降脂药物治疗使LDL-C降至2.6mmol/L以下。控制高血压。控制血糖。猪大吃大喝、不运动、睡懒觉，与许多冠心病患者的生活习惯相似，而且猪的心脏结构与人类接近125冠心病危险因素干预饮食治疗：保持理想体重，低胆固醇、低脂摄入冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛心绞痛的治疗β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗126冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减心绞痛的治疗—发作期

立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓127心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸一、硝酸酯类：扩血管、减少心脏负荷

硝酸异山梨醇酯（消心痛）及其缓释剂（异舒吉）；

5’单硝异山梨醇酯（欣康）及其控释剂（欣康分散片、异乐定等）。二、ß-受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌收缩力和耗氧量美托心安（倍他乐克）50-100mg，bid;氨酰心安（阿替洛尔）25mg,bid。三、钙拮抗剂：解除冠脉痉挛地尔硫卓（恬尔心30mg,tid；合贝爽90mg,qd）缓解期-抗心肌缺血治疗：三大类药物

128一、硝酸酯类：扩血管、减少心脏负荷缓解期-抗心肌缺血治疗：4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）缓解期1294.抑制血小板聚集：aspirin缓解期30左冠状动脉前降支近端95％狭窄130左冠状动脉前降支近端95％狭窄31球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失131球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失32〖2〗不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）一、定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）132〖2〗不稳定型心绞痛

（unstableanginape二、临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发

3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高133二、临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高134ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）

TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛135不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（三、不稳定型心绞痛的防治防治原则：

病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理136三、不稳定型心绞痛的防治防治原则：371.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG1371.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛38心肌梗死

（AMI）定义：

心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰138心肌梗死

（AMI）定义：39【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛139【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块管【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足140【病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：414、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大1414、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠14243【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量减少血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克143【病理生理】心肌梗死心肌坏死心肌收缩力减弱心排血量减少血压下【临床表现】（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显

ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗144【临床表现】（一）先兆45【临床表现】（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解145【临床表现】（二）症状462、全身症状

由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少>39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关1462、全身症状474、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：

①频发：>5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早

1474、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以245、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等1485、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压496、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降1496、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段AMI的并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞室壁瘤心梗后综合征150AMI的并发症乳头肌功能失调或断裂51

心电图特征性改变宽而深的Q波(病理性Q波：宽>0.04ms，高>¼R)ST段呈弓背向上型抬高T波倒置背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高(镜面现象)151心电图特征性改变宽而深的Q波(病理性Q波：宽>0.04ms15253前间壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前侧壁：V5、V6、V7下壁：II、III、aVFIIIIII

AVRAVLAVFV1V2V3V4V5心肌梗死的ECG定位诊断153前间壁：V1、V2、V3I心电图动态改变发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸T波，ST段斜行性抬高，室内传导阻滞梗死后数小时到数天（急性期）：ST段呈单相曲线抬高，坏死性Q波，T波直立(红旗飘飘)数日至数周（亚急性期），表现为抬高的ST段逐渐下降，T波倒置，Q波加深数周至数（陈旧性期）：多数病例Q波不变，T波倒置可持续存在或逐渐恢复154心电图动态改变发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸T波，S15556心肌坏死标记物心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH肌钙蛋白（Troponin,Tn）：是心肌细胞损伤的可靠指标，敏感性高、特异性高(TnI>TnT)。AMI起病后3～6小时出现增高，可持续数天或数周2W，几乎无假阴性。AMITnI>1.5μg/L、TnT>0.2μg/L，可升高20～200倍肌红蛋白：0.5～2h开始升高，持续18～30小时。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断156心肌坏死标记物心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDHAMI时心肌酶谱的变化157AMI时心肌酶谱的变化58AMI诊断诊断2/3标准典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物的动态变化不能当酶医生158AMI诊断诊断2/3标准59心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高159心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续心绞痛急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIIITIII急腹症主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰鉴别诊断：谨记医家祖训：肚脐以上的疼痛常规做ECG!!!160心绞痛鉴别诊断：谨记医家祖训：肚脐以上的疼痛常规做ECG!!

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则161保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则62（一）监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理（二）解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛（三）再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳162（一）监护和一般治疗:63（三）心肌梗死的再灌注治疗

1、原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

2、方法：

（1）.溶栓治疗（2）.介入治疗(PCI)163（三）心肌梗死的再灌注治疗1、原则：64（1）溶栓治疗

对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

164（1）溶栓治疗对STEMI的患者，只要◆溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高165◆溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时66距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！166距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，ACC/AHA,1①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者◆溶栓适应证167①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图◆溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病168◆溶栓禁忌证绝对禁忌证69◆常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完169◆常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，3◆

冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）170◆冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失71（2）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术171（2）介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢

冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法

172冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法73（四）消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏（五）控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

（六）治疗心力衰竭173（四）消除心律失常74心肌梗死再灌注疗法

174心肌梗死再灌注疗法75左冠状动脉前降支近端95％狭窄175左冠状动脉前降支近端95％狭窄76球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失176球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失77我花了几万元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：病变复位血栓形成病因177我花了几万元搭支架，我的冠心病治好了支架的局限：78血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙入长江即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入178血管通了就可以高枕无忧了吗？泥沙淤积，阻塞航道山上的树被砍即心肌梗死的源头在哪里这些就是导致心肌梗死的真正源头无易患因素高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素多种联合179心肌梗死的源头在哪里这些就是导致心无易患因素高血压、高脂血症冠心病基本的双ABCDE治疗方案AspirinandAnti-anginaltherapyBeta-blockerandBloodpressureCholesterolandCigarettesDietandDiabetesEducationandExercise180冠心病基本的双ABCDE治疗方案AspirinandAn

急性心肌梗死治疗流程图181急性心肌梗死治疗流程图8217．急性心肌梗死发生率最高的并发症是:A．栓塞B．心室壁瘤C．心肌梗死后综合征D．心脏破裂E．乳头肌功能失调或断裂18217．急性心肌梗死发生率最高的并发症是:8318．下列哪一项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌证A．69岁女性B．近期有手术史C．有心肌梗死病史D．有糖尿病史E．发病5小时18318．