主动脉夹层的诊疗规范1课件

主动脉夹层的诊疗规范常光其教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心主动脉夹层的诊疗规范常光其主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、剥离，血液进入主动脉内膜及中膜之间，在主动脉内形成真、假两腔。如果不进行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会逐渐扩大并形成主动脉夹层动脉瘤，最终导致破裂，甚至死亡。主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血主动脉夹层的诊疗规范1课件主动脉夹层年发病率约为5/10万至10/10万之间，病死率约为1.5/10万。男女发病率之比为2-5:1，常见于45-70岁人群，男性平均69岁，女性平均76岁，目前报道的最年轻的病人只有13岁，在40岁前发病的女性中有约50%发生于孕期。流行病学主动脉夹层年发病率约为5/10万至10/10万之间，病死率约主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流对主动脉壁的应力增大，造成血管壁损伤，并逐渐导致主动脉夹层形成。

常见的病因包括：遗传性疾病、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性病变、高血压病、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外伤、妊娠等。病因学主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流主动脉夹层可分为以下五类：Ⅰ类：典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层病理学--分类主动脉夹层可分为以下五类：病理学--分类主动脉夹层的诊疗规范1课件根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：DeBakey分型和Stanford分型。病理学--分型根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用1965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的3型分类法，即：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。病理学--分型DEBAKEY,M.E.,etal.,SURGICALMANAGEMENTOFDISSECTINGANEURYSMSOFTHEAORTA.JThoracCardiovascSurg,1965.49:p.130-491965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的31970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依据近端内膜破口位置的分型方法，即：StanfordA型：近端内膜破口位于升主动脉、主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于DeBakeyⅠ、Ⅱ型逆行DeBakeyⅢ型；StanfordB型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和/或以下，不累及升主动脉和主动脉弓，相当于DeBakeyⅢ型。病理学--分型Daily,P.O.,etal.,Managementofacuteaorticdissections.AnnThoracSurg,1970.10(3):p.237-471970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型StanfordA型StanfordB型Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天以内为急性期，>14天为慢性期。上述分期并不能完全反映主动脉夹层的病理变化现在又有另外一种分型：发病14天以内为急性期，15-60天为亚急性期，60天以上为慢性期。病理学--分期国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天以内为急性期，>12008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间在7天以内为急性期，8-30天为亚急性期，超过30天的为慢性期。病理学--分期2008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确诊断。典型急诊主动脉夹层的临床症状：突发胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前区放射，90%有高血压病史。急诊初步诊断对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确诊断。急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢缺血等相关表现，若夹层累及颈动脉可有神经系统症状，若夹层破裂可出现休克，呼吸困难等症状急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：1、难以控制的顽固性高血压及胸背部疼痛；2、出现休克表现；3、胸片或CT提示胸腔大量积血（多于左侧）；4、并存主动脉瓣严重返流表现：心衰、心包填塞等，导致低血压和晕厥；5、伴随器官内脏缺血表现，如脑梗死、截瘫；少尿或无尿，血肌酐进行性上升；持续或阵发性腹痛、腹胀或血便；转氨酶进行性升高等；6、下肢缺血症状：如一侧或双侧下肢麻木、发凉、疼痛等。急诊初步诊断复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：1、主动脉瘤；2、急性心肌梗死；3、心绞痛；4、气胸；5、胃穿孔等。同时，应时刻警惕随时可能发生主动脉夹层/主动脉瘤破裂！急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：应尽快进行急诊心电图和胸片检查。1、急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗；20%的急性StanfordA型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现。2、60%的患者急诊胸片可发现主动脉影增宽，并可鉴别是否存在胸腔积液及气胸。急诊初步诊断应尽快进行急诊心电图和胸片检查。急诊初步诊断主动脉夹层的诊疗规范1课件若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动脉夹层并初步排除其他疾病，应立即行主动脉CTA及心脏彩超检查，若急诊CTA发现主动脉双腔征，即可初步确诊主动脉夹层，心脏彩超可判别夹层是否累及升主动脉及主动脉瓣，有无心包填塞等情况。必要时也可行主动脉造影检查。急诊初步诊断若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动脉夹层并初步排除其他主动脉夹层的诊疗规范1课件主动脉夹层的诊疗规范1课件对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹层继续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。止痛：一般的止痛药物，如非甾体类药物等往往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。急诊初步处理对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，同时保持心率于65-75次/分。可将硝普钠，硝酸甘油，亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意适量补充液体，避免出现血压过低。急诊初步处理降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mm需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好的扩张外周动静脉从而达到降压目的，但长期（超过7天）使用硝普钠易诱发幻视、躁动、谵妄、定向力障碍等精神症状。急诊初步处理需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好的扩张外周动静脉从而β受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此β受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同时应用。急诊初步处理其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、α受体阻滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。β受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：1、应急诊气管插管并行机械通气；2、急诊床边心脏彩超检查确定是否急性A型夹层；3、若发现心包填塞，应立即开胸手术；4、若为StanfordA型主动脉夹层，应急诊手术；急诊初步处理对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：急诊初步处理主动脉夹层的确定性诊断步骤：1、确定是否有主动脉夹层；2、确定主动脉夹层的病因、分型、分类、分期；3、鉴别夹层真、假腔，确定近端破口位置；4、确定有无夹层外渗和破裂先兆，如心包积液和进行性增加的胸腔积液；5、确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累；6、确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断步骤：主动脉夹层的确定性诊断首先，确定是否有主动脉夹层。典型的主动脉双腔征易明确诊断，但仍需注意与主动脉瘤鉴别。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断首先，确定是否有主动脉夹层。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。以上因素，特别是分型，是决定主动脉夹层治疗策略的重要依据，在详细了解病史和行CTA或DSA血管造影后应尽快做出综合判断。主动脉夹层的确定性诊断确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。主动脉夹层的确定性诊StanfordA型主动脉夹层StanfordB型主动脉夹层StanfordA型主动脉夹层StanfordB型主动脉鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端破口的分区，是确定手术方案的关键。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端破口的分区，是确定手确定有无夹层外渗和破裂先兆。夹层外渗导致的心包积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一；另外，主动脉夹层进行性外渗往往是其破裂的先兆，也是急诊手术的指征之一。主动脉夹层的确定性诊断确定有无夹层外渗和破裂先兆。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的诊疗规范1课件确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，心脏彩超可同时测量主动脉瓣返流量和主动脉瓣环直径，作为判断有无手术指征的依据。心脏彩超、主动脉彩超和经食管超声心动图虽可观察冠脉开口是否受累，但DSA冠脉造影仍是诊断的金标准。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等，对手术方案及手术时机的选择具有重大意义。若存在主动脉重要分支受累，是主动脉夹层急诊手术指征之一。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等，对CTA显示为B型主动脉夹层，夹层累及双髂动脉，右肾动脉开口于真腔，腹腔动脉及左肾动脉均开口于假腔，肠系膜上动脉受夹层累及，真腔明显受压，右髂动脉不显影。CTA显示为B型主动脉夹层，夹层累及双髂动脉，右肾动脉开口于主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检查方法：1、主动脉彩超；2、主动脉CTA；3、主动脉MRA；4、主动脉DSA；5、血管腔内超声。主动脉夹层影像学诊断主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检查方法：主动脉夹层影包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。对于StanfordA型主动脉夹层，经胸超声心动图的敏感性为70-100%，特异性可达80-90%。经食管超声心动图的敏感性和特异性均可达95%以上。对于StanfordB型主动脉夹层，超声诊断的准确性只有70%。主动脉超声包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。主动脉超声主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定位内膜破口、显示真假腔的状态及血流情况。缺点：对于StanfordB型主动脉夹层诊断的准确性较差；经食管超声心动图可能引起干呕、心动过速、血压升高等，会对主动脉夹层的病情造成不可预估的影响。主动脉超声主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定位内膜破口、显示真假主动脉根部冠状动脉主动脉根部冠状动脉主动脉CTA是目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。敏感性达90%以上，特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到主动脉夹层的“双腔征”，CTA三维重建技术可提供主动脉全程的二维和三维图像。缺点：造影剂产生的副作用；主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉CTA主动脉CTA是目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。主动主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与CTA接近，造影剂无肾毒性。缺点：扫面时间长，对血流动力学不稳定的急诊病人有较大限制；不适用于体内有磁性金属植入物的病人。主动脉MRA主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与CTA接近，造主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置缺点：有创检查；需要使用含碘的造影剂。目前多用于腔内修复术前的评估而不常作为术前诊断手段。主动脉DSA主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置主动脉DSA主动脉夹层的诊疗规范1课件对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外科治疗，而外科治疗包括开放手术和腔内修复术。内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是围手术期的重要辅助治疗措施。主动脉夹层的治疗对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外科治疗，而外科治疗包内科治疗的主要目的是将血压控制在110-130/70-80mmHg左右，同时保持心率于65-75次/分，同时辅以镇静、镇痛，防止主动脉夹层的进一步扩张和破裂。一般方案：发病48小时内多静脉给药，病情控制后改为口服降压药维持。常用药物：

血管扩张药物（硝酸甘油）、β受体阻滞剂（美托洛尔）及钙拮抗剂（硝苯地平）等。主动脉夹层的治疗内科治疗的主要目的是将血压控制在110-130/70-80m开放手术治疗主要适用于StanfordA型主动脉夹层。直径大于5.0cm或有并发症的急性期及慢性期StanfordB型主动脉夹层的开放手术治疗指征已被腔内修复术所取代。主要术式：全弓替换加支架象鼻术。主动脉夹层的治疗开放手术治疗主要适用于StanfordA型主动脉夹层。主动主动脉夹层的诊疗规范1课件StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的适应证：（1）急性期：1、夹层破裂、出血；2、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大；3、出现器官或组织灌注不良综合征；4、难以用药物控制的高血压；5、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的适应证：主动脉夹（2）慢性期：1、主动脉夹层最大径大于5.0cm（形成夹层动脉瘤，破裂风险大）；2、随访发现主动脉夹层最大径每年增大超过0.5-1.0cm；3、夹层/夹层动脉瘤已破裂；4、出现器官或组织灌注不良综合征；5、难以用药物控制的高血压；6、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗（2）慢性期：主动脉夹层的治疗对于血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层，目前的主流观点认为，对慢性ADA的治疗首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减慢心率为主的内科治疗。血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、夹层/夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症的病例。主动脉夹层的治疗NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,etal.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial[J].Circulation,2009,120(25):2519-2528.对于血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层，目前的实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血流仍会通过内膜撕裂口持续进入假腔并对动脉壁造成冲击，即使血压水平处于正常范围，假腔仍会不断扩张，出现破裂的风险仍在不断增加。故为了降低破裂及远期并发症发生率，对血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层患者宜积极行腔内修复术，促进主动脉重塑。主动脉夹层的治疗实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血流仍会通过内膜撕裂口主动脉夹层的诊疗规范1课件覆膜支架的选择：建议支架直径为锚定区主动脉直径的5-10%以内（Over-size），这样既有足够的径向支撑力以保证支架与主动脉之间紧密贴合以避免内漏，又可避免支架直径过大损伤主动脉内膜继发逆行撕裂的StanfordA型主动脉夹层。主动脉夹层的治疗覆膜支架的选择：主动脉夹层的治疗主动脉夹层腔内修复术的一般操作：1、体位及麻醉：取平卧位；因术中需大幅度调控血压及避免呼吸运动产生伪影影响造影效果，建议首选气管内插管全麻。2、入路：一般自股动脉切开后依次置入血管鞘、导管及导丝；也可视具体情况增加肱动脉入路及颈动脉入路。3、造影方法：全主动脉分次、多角度造影，以充分了解病变情况，一般不建议行假腔内造影（仅必要时）。4、导入支架，注意导入动脉口径匹配。主动脉夹层的治疗主动脉夹层腔内修复术的一般操作：主动脉夹层的治疗对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修复术，由于腔内修复术需要至少1.5cm的近端锚定区（proximallandingzone），可通过杂交手术或烟囱技术来治疗距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的StanfordB型主动脉夹层。近端锚定区的选择及建立是腔内修复术成功的关键因素。近端锚定区的拓展对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修复术，由于腔内修复术拓展近端锚定区的方法：1、解剖外旁路手术：采用解剖外旁路技术将预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造”腔内修复的近端锚定区。2、烟囱技术：“烟囱”技术是指在置入主动脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的。近端锚定区的拓展拓展近端锚定区的方法：近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展首要的腔内修复术后并发症为内漏。主动脉夹层腔内修复术后内漏是指术后从各种途径有血液返流入夹层假腔内，分四型：Ⅰ型：指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的间隙流入夹层内；Ⅱ型：指血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的间隙或分支动脉返流进入夹层内；Ⅲ型：支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合不佳，真腔与假腔之间血流交通；Ⅳ型：移植物覆膜渗漏。腔内修复术相关并发症首要的腔内修复术后并发症为内漏。腔内修复术相关并发症Ⅰ型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，夹层发生破裂的概率明显提高。处理：术中可用主动脉球囊扩张支架头端，以求其与主动脉内壁贴合；或在支架近端再加一段支架（Cuff），以彻底消除内漏。预防：精确评估近端锚定区的主动脉直径；选择直径恰当的支架；释放支架前将收缩压调整至90-110mmHg；准确定位、稳定释放。内漏的处理和预防Ⅰ型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，夹层发生破裂的概率明Ⅱ型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往可以自行闭合；若远端内漏流量较大或自内脏动脉返流，则需再加一段移植物或栓塞相关内脏动脉以消除内漏。内漏的处理和预防Ⅱ型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往可以自行闭合；内漏的Ⅲ型内漏可严重影响疗效，需及时处理。处理：在内漏处植入一段覆膜支架以封闭内漏。预防：选择适当直径的支架；植入支架后在各支架连接部位用球囊扩张促进其贴合紧密。Ⅳ型内漏：无需特殊处理。内漏的处理和预防Ⅲ型内漏可严重影响疗效，需及时处理。内漏的处理和预防StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后继发逆行撕裂StanfordA型夹层，是最严重的术后并发症之一，可导致夹层破裂、急性心包填塞。原因：术中操作损伤；移植物对内膜的损伤；移植物直径过大；患者本人血管壁脆弱。急诊行升主动脉加全弓替换是主要处理方法。逆行撕裂StanfordA型夹层Fanelli,F.,etal.,TypeAaorticdissectiondevelopingduringendovascularrepairofanacutetypeBdissection.JEndovascTher,2003.10(2):p.254-9StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后继发逆行撕裂St术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致该并发症的原因：1、围手术期血压下降幅度过大；2、封堵左椎动脉优势患者的左锁骨下动脉；3、空气栓塞；4、手术时间过长；5、斑块或附壁血栓脱落；6、术中肝素过量；7、房颤及心房附壁血栓脱落等。腔内修复术后脑血管意外术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致该并发症的原因：腔内术后脑血管意外的预防：1、围手术期注意控制性降压不宜过低；2、植入支架前注意评估双侧椎动脉血流及Willis环血流；3、注意缩短手术时间；4、术中规范操作；5、注意术中肝素用量；6、术前注意房颤的病情评估及治疗等。腔内修复术后脑血管意外术后脑血管意外的预防：腔内修复术后脑血管意外主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术中根最大动脉闭塞、覆膜支架覆盖过多肋间动脉开口和术中长时间低血压。根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，起源位置并不固定，75%发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉；15%发自上三个腰动脉之一；起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。预防：移植物应尽量避免覆盖粗大的肋间动脉，对一些术后截瘫的高危患者，必要时还应行脊髓液测压和减压处理。腔内修复术后截瘫主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术中根最大动脉闭塞、覆腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高二低”：“三高”：体温升高（不超过38.5℃）、白细胞计数升高、G-反应蛋白升高。“二低”：红细胞计数降低、血小板计数降低。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高腔内修复术后综合征的原因考虑为：1、移植物的异物反应；2、夹层内血栓形成后的吸收；3、移植物对血细胞的机械破坏；4、造影剂及射线的影响。处理：症状较轻的患者，对症处理即可，一般两周左右可恢复；症状较重者，如血红蛋白低于80g/L和血小板计数低于60×109/L时，应及时予以补充。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征的原因考虑为：腔内修复术后综合征对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。随访时间：一般为术后3个月、6个月，以后每年定期随访1次。随访资料：以主动脉CTA为主，需观察假腔血栓化情况、残留假腔变化情况、有无近远端内漏及相关演变趋势、支架位置及主动脉塑形等。另外，还有血压控制情况、控制血压药物服用依从性、有无戒烟等项目，也需高度重视。腔内修复术后随访对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。腔内修Thankyou!Thankyou!

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士77根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：98（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！谢主动脉夹层的诊疗规范常光其教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心主动脉夹层的诊疗规范常光其主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、剥离，血液进入主动脉内膜及中膜之间，在主动脉内形成真、假两腔。如果不进行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会逐渐扩大并形成主动脉夹层动脉瘤，最终导致破裂，甚至死亡。主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血主动脉夹层的诊疗规范1课件主动脉夹层年发病率约为5/10万至10/10万之间，病死率约为1.5/10万。男女发病率之比为2-5:1，常见于45-70岁人群，男性平均69岁，女性平均76岁，目前报道的最年轻的病人只有13岁，在40岁前发病的女性中有约50%发生于孕期。流行病学主动脉夹层年发病率约为5/10万至10/10万之间，病死率约主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流对主动脉壁的应力增大，造成血管壁损伤，并逐渐导致主动脉夹层形成。

常见的病因包括：遗传性疾病、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性病变、高血压病、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外伤、妊娠等。病因学主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流主动脉夹层可分为以下五类：Ⅰ类：典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层病理学--分类主动脉夹层可分为以下五类：病理学--分类主动脉夹层的诊疗规范1课件根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：DeBakey分型和Stanford分型。病理学--分型根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用1965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的3型分类法，即：Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。病理学--分型DEBAKEY,M.E.,etal.,SURGICALMANAGEMENTOFDISSECTINGANEURYSMSOFTHEAORTA.JThoracCardiovascSurg,1965.49:p.130-491965年DeBakey等提出按主动脉夹层发生部位及范围的31970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依据近端内膜破口位置的分型方法，即：StanfordA型：近端内膜破口位于升主动脉、主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于DeBakeyⅠ、Ⅱ型逆行DeBakeyⅢ型；StanfordB型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和/或以下，不累及升主动脉和主动脉弓，相当于DeBakeyⅢ型。病理学--分型Daily,P.O.,etal.,Managementofacuteaorticdissections.AnnThoracSurg,1970.10(3):p.237-471970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要依Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型StanfordA型StanfordB型Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天以内为急性期，>14天为慢性期。上述分期并不能完全反映主动脉夹层的病理变化现在又有另外一种分型：发病14天以内为急性期，15-60天为亚急性期，60天以上为慢性期。病理学--分期国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天以内为急性期，>12008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间在7天以内为急性期，8-30天为亚急性期，超过30天的为慢性期。病理学--分期2008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确诊断。典型急诊主动脉夹层的临床症状：突发胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前区放射，90%有高血压病史。急诊初步诊断对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确诊断。急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢缺血等相关表现，若夹层累及颈动脉可有神经系统症状，若夹层破裂可出现休克，呼吸困难等症状急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：1、难以控制的顽固性高血压及胸背部疼痛；2、出现休克表现；3、胸片或CT提示胸腔大量积血（多于左侧）；4、并存主动脉瓣严重返流表现：心衰、心包填塞等，导致低血压和晕厥；5、伴随器官内脏缺血表现，如脑梗死、截瘫；少尿或无尿，血肌酐进行性上升；持续或阵发性腹痛、腹胀或血便；转氨酶进行性升高等；6、下肢缺血症状：如一侧或双侧下肢麻木、发凉、疼痛等。急诊初步诊断复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：1、主动脉瘤；2、急性心肌梗死；3、心绞痛；4、气胸；5、胃穿孔等。同时，应时刻警惕随时可能发生主动脉夹层/主动脉瘤破裂！急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：应尽快进行急诊心电图和胸片检查。1、急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗；20%的急性StanfordA型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现。2、60%的患者急诊胸片可发现主动脉影增宽，并可鉴别是否存在胸腔积液及气胸。急诊初步诊断应尽快进行急诊心电图和胸片检查。急诊初步诊断主动脉夹层的诊疗规范1课件若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动脉夹层并初步排除其他疾病，应立即行主动脉CTA及心脏彩超检查，若急诊CTA发现主动脉双腔征，即可初步确诊主动脉夹层，心脏彩超可判别夹层是否累及升主动脉及主动脉瓣，有无心包填塞等情况。必要时也可行主动脉造影检查。急诊初步诊断若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动脉夹层并初步排除其他主动脉夹层的诊疗规范1课件主动脉夹层的诊疗规范1课件对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹层继续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。止痛：一般的止痛药物，如非甾体类药物等往往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。急诊初步处理对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，同时保持心率于65-75次/分。可将硝普钠，硝酸甘油，亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意适量补充液体，避免出现血压过低。急诊初步处理降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mm需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好的扩张外周动静脉从而达到降压目的，但长期（超过7天）使用硝普钠易诱发幻视、躁动、谵妄、定向力障碍等精神症状。急诊初步处理需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好的扩张外周动静脉从而β受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此β受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同时应用。急诊初步处理其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、α受体阻滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。β受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：1、应急诊气管插管并行机械通气；2、急诊床边心脏彩超检查确定是否急性A型夹层；3、若发现心包填塞，应立即开胸手术；4、若为StanfordA型主动脉夹层，应急诊手术；急诊初步处理对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：急诊初步处理主动脉夹层的确定性诊断步骤：1、确定是否有主动脉夹层；2、确定主动脉夹层的病因、分型、分类、分期；3、鉴别夹层真、假腔，确定近端破口位置；4、确定有无夹层外渗和破裂先兆，如心包积液和进行性增加的胸腔积液；5、确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累；6、确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断步骤：主动脉夹层的确定性诊断首先，确定是否有主动脉夹层。典型的主动脉双腔征易明确诊断，但仍需注意与主动脉瘤鉴别。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断首先，确定是否有主动脉夹层。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。以上因素，特别是分型，是决定主动脉夹层治疗策略的重要依据，在详细了解病史和行CTA或DSA血管造影后应尽快做出综合判断。主动脉夹层的确定性诊断确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。主动脉夹层的确定性诊StanfordA型主动脉夹层StanfordB型主动脉夹层StanfordA型主动脉夹层StanfordB型主动脉鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端破口的分区，是确定手术方案的关键。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端破口的分区，是确定手确定有无夹层外渗和破裂先兆。夹层外渗导致的心包积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一；另外，主动脉夹层进行性外渗往往是其破裂的先兆，也是急诊手术的指征之一。主动脉夹层的确定性诊断确定有无夹层外渗和破裂先兆。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的诊疗规范1课件确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，心脏彩超可同时测量主动脉瓣返流量和主动脉瓣环直径，作为判断有无手术指征的依据。心脏彩超、主动脉彩超和经食管超声心动图虽可观察冠脉开口是否受累，但DSA冠脉造影仍是诊断的金标准。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等，对手术方案及手术时机的选择具有重大意义。若存在主动脉重要分支受累，是主动脉夹层急诊手术指征之一。主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等，对CTA显示为B型主动脉夹层，夹层累及双髂动脉，右肾动脉开口于真腔，腹腔动脉及左肾动脉均开口于假腔，肠系膜上动脉受夹层累及，真腔明显受压，右髂动脉不显影。CTA显示为B型主动脉夹层，夹层累及双髂动脉，右肾动脉开口于主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检查方法：1、主动脉彩超；2、主动脉CTA；3、主动脉MRA；4、主动脉DSA；5、血管腔内超声。主动脉夹层影像学诊断主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检查方法：主动脉夹层影包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。对于StanfordA型主动脉夹层，经胸超声心动图的敏感性为70-100%，特异性可达80-90%。经食管超声心动图的敏感性和特异性均可达95%以上。对于StanfordB型主动脉夹层，超声诊断的准确性只有70%。主动脉超声包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。主动脉超声主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定位内膜破口、显示真假腔的状态及血流情况。缺点：对于StanfordB型主动脉夹层诊断的准确性较差；经食管超声心动图可能引起干呕、心动过速、血压升高等，会对主动脉夹层的病情造成不可预估的影响。主动脉超声主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定位内膜破口、显示真假主动脉根部冠状动脉主动脉根部冠状动脉主动脉CTA是目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。敏感性达90%以上，特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到主动脉夹层的“双腔征”，CTA三维重建技术可提供主动脉全程的二维和三维图像。缺点：造影剂产生的副作用；主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉CTA主动脉CTA是目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。主动主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与CTA接近，造影剂无肾毒性。缺点：扫面时间长，对血流动力学不稳定的急诊病人有较大限制；不适用于体内有磁性金属植入物的病人。主动脉MRA主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与CTA接近，造主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置缺点：有创检查；需要使用含碘的造影剂。目前多用于腔内修复术前的评估而不常作为术前诊断手段。主动脉DSA主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置主动脉DSA主动脉夹层的诊疗规范1课件对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外科治疗，而外科治疗包括开放手术和腔内修复术。内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是围手术期的重要辅助治疗措施。主动脉夹层的治疗对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外科治疗，而外科治疗包内科治疗的主要目的是将血压控制在110-130/70-80mmHg左右，同时保持心率于65-75次/分，同时辅以镇静、镇痛，防止主动脉夹层的进一步扩张和破裂。一般方案：发病48小时内多静脉给药，病情控制后改为口服降压药维持。常用药物：

血管扩张药物（硝酸甘油）、β受体阻滞剂（美托洛尔）及钙拮抗剂（硝苯地平）等。主动脉夹层的治疗内科治疗的主要目的是将血压控制在110-130/70-80m开放手术治疗主要适用于StanfordA型主动脉夹层。直径大于5.0cm或有并发症的急性期及慢性期StanfordB型主动脉夹层的开放手术治疗指征已被腔内修复术所取代。主要术式：全弓替换加支架象鼻术。主动脉夹层的治疗开放手术治疗主要适用于StanfordA型主动脉夹层。主动主动脉夹层的诊疗规范1课件StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的适应证：（1）急性期：1、夹层破裂、出血；2、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大；3、出现器官或组织灌注不良综合征；4、难以用药物控制的高血压；5、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗StanfordB型主动脉夹层腔内修复术的适应证：主动脉夹（2）慢性期：1、主动脉夹层最大径大于5.0cm（形成夹层动脉瘤，破裂风险大）；2、随访发现主动脉夹层最大径每年增大超过0.5-1.0cm；3、夹层/夹层动脉瘤已破裂；4、出现器官或组织灌注不良综合征；5、难以用药物控制的高血压；6、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗（2）慢性期：主动脉夹层的治疗对于血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层，目前的主流观点认为，对慢性ADA的治疗首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减慢心率为主的内科治疗。血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、夹层/夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症的病例。主动脉夹层的治疗NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,etal.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial[J].Circulation,2009,120(25):2519-2528.对于血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层，目前的实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血流仍会通过内膜撕裂口持续进入假腔并对动脉壁造成冲击，即使血压水平处于正常范围，假腔仍会不断扩张，出现破裂的风险仍在不断增加。故为了降低破裂及远期并发症发生率，对血流动力学稳定的StanfordB型主动脉夹层患者宜积极行腔内修复术，促进主动脉重塑。主动脉夹层的治疗实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血流仍会通过内膜撕裂口主动脉夹层的诊疗规范1课件覆膜支架的选择：建议支架直径为锚定区主动脉直径的5-10%以内（Over-size），这样既有足够的径向支撑力以保证支架与主动脉之间紧密贴合以避免内漏，又可避免支架直径过大损伤主动脉内膜继发逆行撕裂的StanfordA型主动脉夹层。主动脉夹层的治疗覆膜支架的选择：主动脉夹层的治疗主动脉夹层腔内修复术的一般操作：1、体位及麻醉：取平卧位；因术中需大幅度调控血压及避免呼吸运动产生伪影影响造影效果，建议首选气管内插管全麻。2、入路：一般自股动脉切开后依次置入血管鞘、导管及导丝；也可视具体情况增加肱动脉入路及颈动脉入路。3、造影方法：全主动脉分次、多角度造影，以充分了解病变情况，一般不建议行假腔内造影（仅必要时）。4、导入支架，注意导入动脉口径匹配。主动脉夹层的治疗主动脉夹层腔内修复术的一般操作：主动脉夹层的治疗对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修复术，由于腔内修复术需要至少1.5cm的近端锚定区（proximallandingzone），可通过杂交手术或烟囱技术来治疗距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的StanfordB型主动脉夹层。近端锚定区的选择及建立是腔内修复术成功的关键因素。近端锚定区的拓展对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修复术，由于腔内修复术拓展近端锚定区的方法：1、解剖外旁路手术：采用解剖外旁路技术将预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造”腔内修复的近端锚定区。2、烟囱技术：“烟囱”技术是指在置入主动脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的。近端锚定区的拓展拓展近端锚定区的方法：近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展首要的腔内修复术后并发症为内漏。主动脉夹层腔内修复术后内漏是指术后从各种途径有血液返流入夹层假腔内，分四型：Ⅰ型：指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的间隙流入夹层内；Ⅱ型：指血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的间隙或分支动脉返流进入夹层内；Ⅲ型：支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合不佳，真腔与假腔之间血流交通；Ⅳ型：移植物覆膜渗漏。腔内修复术相关并发症首要的腔内修复术后并发症为内漏。腔内修复术相关并发症Ⅰ型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，夹层发生破裂的概率明显提高。处理：术中可用主动脉球囊扩张支架头端，以求其与主动脉内壁贴合；或在支架近端再加一段支架（Cuff），以彻底消除内漏。预防：精确评估近端锚定区的主动脉直径；选择直径恰当的支架；释放支架前将收缩压调整至90-110mmHg；准确定位、稳定释放。内漏的处理和预防Ⅰ型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，夹层发生破裂的概率明Ⅱ型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往可以自行闭合；若远端内漏流量较大或自内脏动脉返流，则需再加一段移植物或栓塞相关内脏动脉以消除内漏。内漏的处理和预防Ⅱ型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往可以自行闭合；内漏的Ⅲ型内漏可严重影响疗效，需及时处理。处理：在内漏处植入一段覆膜支架以封闭内漏。预防：选择适当直径的支架；植入支架后在各支架连接部位用球囊扩张促进其贴合紧密。Ⅳ型内漏：无需特殊处理。内漏的处理和预防Ⅲ型内漏可严重影响疗效，需及时处理。内漏的处理和预防StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后继发逆行撕裂StanfordA型夹层，是最严重的术后并发症之一，可导致夹层破裂、急性心包填塞。原因：术中操作损伤；移植物对内膜的损伤；移植物直径过大；患者本人血管壁脆弱。急诊行升主动脉加全弓替换是主要处理方法。逆行撕裂StanfordA型夹层Fanelli,F.,etal.,TypeAaorticdissectiondevelopingduringendovascularrepairofanacutetypeBdissection.JEndovascTher,2003.10(2):p.254-9StanfordB型主动脉夹层腔内修复术后继发逆行撕裂St术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致该并发症的原因：1、围手术期血压下降幅度过大；2、封堵左椎动脉优势患者的左锁骨下动脉；3、空气栓塞；4、手术时间过长；5、斑块或附壁血栓脱落；6、术中肝素过量；7、房颤及心房附壁血栓脱落等。腔内修复术后脑血管意外术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致该并发症的原因：腔内术后脑血管意外的预防：1、围手术期注意控制性降压不宜过低；2、植入支架前注意评估双侧椎动脉血流及Willis环血流；3、注意缩短手术时间；4、术中规范操作；5、注意术中肝素用量；6、术前注意房颤的病情评估及治疗等。腔内修复术后脑血管意外术后脑血管意外的预防：腔内修复术后脑血管意外主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术中根最大动脉闭塞、覆膜支架覆盖过多肋间动脉开口和术中长时间低血压。根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，起源位置并不固定，75%发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉；15%发自上三个腰动脉之一；起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。预防：移植物应尽量避免覆盖粗大的肋间动脉，对一些术后截瘫的高危患者，必要时还应行脊髓液测压和减压处理。腔内修复术后截瘫主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术中根最大动脉闭塞、覆腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高二低”：“三高”：体温升高（不超过38.5℃）、白细胞计数升高、G-反应蛋白升高。“二低”：红细胞计数降低、血小板计数降低。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为“三高腔内修复术后综合征的原因考虑为：1、移植物的异物反应；2、夹层内血栓形成后的吸收；3、移植物对血细胞的机械破坏；4、造影剂及射线的影响。处理：症状较轻的患者，对症处理即可，一般两周左右可恢复；症状较重者，如血红蛋白低于80g/L和血小板计数低于60×109/L时，应及时予以补充。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征的原因考虑为：腔内修复术后综合征对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。随访时间：一般为术后3个月、6个月，以后每年定期随访1次。随访资料：以主动脉CTA为主，需观察假腔血栓化情况、残留假腔变化情况、有无近远端内漏及相关演变趋势、支架位置及主动脉塑形等。另外，还有血压控制情况、控制血压药物服用依从性、有无戒烟等项目，也需高度重视。腔内修复术后随访对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。腔内修Thankyou!Thankyou!

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士183根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房