无创通气病人的护理查房

无创机械通气病人的护理查房内三科谢琳

（二）负压通气阶段苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体”通气（bodyventilation），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（ironlung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起历史“铁肺”（三）正压通气阶段在二十世纪30和40年代陆续发明“胸甲”式呼吸机、呼吸“夹克”、“摇摆床”（rockingbed）、“充气带”（pneumaticbelt）等1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV）的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症历史（三）正压通气阶段1989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压BiPAP通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAP）成功治疗OSAS，被认为是无创通气复兴的标志90年代初期，美国的Sanders教授报道用双水平持续气道正压（BiPAP）技术治疗OSAS，由于BiPAP较CPAP在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床历史（三）正压通气阶段机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰

历史概述

有创机械通气经气管插管或气管切开连接人与呼吸机行呼吸支持治疗

无创机械通气无需建立人工气道的正压通气，通过鼻罩或口鼻面罩实施的机械通气

机械通气

无创通气的临床优点可早期应用，不必考虑气管插管的指征；患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后；可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性；当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。无创通气的局限性不能直接清除气管内分泌物；紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；需病人充分合作；更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。无创呼吸机的种类各种品牌系列的无创呼吸机无创呼吸机特点以涡轮发动机为动力，小巧轻便功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）价格低廉，维修保养方便不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用无创呼吸机的种类传统呼吸机附加无创通气功能为当前呼吸机的先进机型具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）具有完善的呼吸检测系统无创通气的适应症及禁忌症适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPVARDS（急性呼吸窘迫综合征）

OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)对氧疗效果不佳的肺炎患者

护理评估

病史患者，女性，40岁，因“咳嗽、咳痰，气喘20余天，加重伴发热2天入院。既往无特殊病史，无慢性咳嗽史，无肺结核接触史；20余天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽呈阵发性，咳白色粘痰，咳嗽时感胸痛，伴乏力、纳差，伴发热，发热呈间歇性，体温高达38.5℃，诊断为：1两肺炎，2心功能不全，予积极抗感染、护心、强心、营养心肌、活血化淤、改善微循环、利尿、止咳化痰对症支持治疗后，患者气喘、紫绀仍明显，心率快，120-136次/分，血压维持在正常范围。复查血常规提示感染存在，复查胸片考虑为肺水肿血气提示代碱，缺氧较前严重，经我科主任会诊后为进一步治疗转ICU。

查体

T37℃，BP120／74mmHg，HR140次/分，R39次/分神清，精神差，出汗，颜面无浮肿，面部、口唇、肢端紫绀明显，呼吸促，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，两中下肺闻及少量散在湿罗音，未闻干罗音，心界不大，心率140次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。实验室及辅助检查

查血常规示WBC20.0×109/L、RBC4.30×1012/L、Hb137g/L、PLT383×109/L；血气分析示PH:pH7.481,pCO227mmHg,pO230mmHg

，BE14mmol/L。电解质基本正常，肾功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余项目正常。胸正位片示：考虑两肺炎，肺水肿，肺梗死待排，两侧胸腔积液？护理诊断

气体交换受损与肺部感染引起的肺有效通气面积减少有关。

清理呼吸道无效与下列因素有关：肺部感染分泌物多而粘稠，病人无力咳痰。知识缺乏与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验及相关知识有关。恐惧与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。潜在并发症面部压伤，胃胀气，吸入性肺感染，刺激性结膜炎，面罩漏气等。重点护理诊断及护理计划与措施

（一）气体交换受损1.定义个体处于肺泡和毛细血管之间的气体交换（氧和二氧化碳）降低的状态。2.诊断依据①主诉喘憋，活动后气促；②血气分析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.3.原因以及促发因素①肺有效通气面积减少；②肺部感染使肺泡内液体渗出增多，影响肺换气；③肺泡表面活性物质减少，弹性降低。4.护理目标①病人憋气症状在行无创通气面后24小时内缓解；②病人血气分析在48小时内回复正常。5.护理措施

（1）氧疗：对于缺氧病人氧疗是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧疗时必须注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高，因此时呼吸中枢的化学感受器对二氧化碳反应差，主要靠低氧血症对颈动脉、主动脉化学感受器的刺激来维持。该病人不存在二氧化碳潴留，因此无创通气面罩吸氧浓度65%，同时可根据病情变化适当调整吸氧浓度。5.护理措施（2）无创机械通气采用鼻或口罩双正压呼吸机，是机械通气治疗的突破性进展。该通气模式是在吸气相施加一个较高的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，以达到辅助通气和增加气体交换的目的，从而在短期内改善病人缺氧和二氧化碳潴留的状态。容量流速时间时间呼吸机参数的设置PB840呼吸机

NIV（无创通气）→SPONT（自主呼吸模式）→PCV（压力控制）★吸气相压力（IPAP）通常吸气相压力从6-8cmH2O开始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2－4cmH2O，使潮气量至8－10ml/Kg)，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过30cmH2O。呼吸机参数的设置★呼气压力（PEEP）呼气压力从1-2cmH2O开始；逐渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O。★吸气时间

0.8~1.2秒★压力支持（PS）6~8cmH2O★氧浓度（FiO2）既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2>60mmHg,维持SPO2在90％以上。★压力上升梯度递减型40-60L/min★呼吸频率12~15次∕分通气参数的监测-------------------------------------------------------------------------------------------------

参数常用值-------------------------------------------------------------------------------------------------潮气量8-10ml/Kg呼吸频率12-30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间0.8-1.2秒吸气压力<30cmH2O呼气压力<10cmH2O-------------------------------------------------------------------------------------------------5.护理措施（3）记录上机时间、潮气量，观察有无漏气，记录通气效果。（4）治疗中常规监测如下指标：神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、皮肤颜色及心理状况，呼吸系统体症状体征：呼吸频率、呼吸音等；呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等。（5）随时记录心电、血氧饱和度的变化。及时抽取血气分析。一般上机前抽血气分析，上机30分钟后复查血气分析以便调整各呼吸参数，之后每4小时抽取一次，记录并通知医生处理。稳定后每班抽血一次，以监测持续通气效果。5.护理措施（6）观察病人：包括受压面部皮肤的变化，面罩是否漏气，呼吸频率变化，有无腹胀、口干、眼痛以及排痰情况，人机对抗等，如发现问题及时报告医生予以处理。（7）对人机配合不良，痰多不易排出，通气效果差的病人据实进行有创通气。（8）遵医嘱应用抗生素及促进排痰药物。（二）清理呼吸道无效

1.定义个体处于无法清理呼吸道的分泌物或堵塞物，以维持呼吸道通畅的状态。2.诊断依据①无效的咳嗽；②无力排除呼吸道分泌物；③双肺有干湿性啰音，口唇紫绀。3.原因及促发因素①呼吸道感染，分泌物多而粘稠；②病人无力咳嗽。4.护理目标①病人能掌握有效的排痰方法；②病人能够有效排痰；5.护理措施（1）呼吸道通畅是保证呼吸机顺应性的关键。无论患者取平卧位还是半卧位均要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄影响气流通过，疗效降低。（2）由于没有建立人工气道，排痰主要依靠患者自主排痰.指导病人：①有效排痰重要性；②教会病人有效咳嗽排痰的方法；，咳嗽前先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻。躯干略向前倾，然后两侧手臂屈伸，平方在两侧胸壁下部，内收并稍加压。咳嗽时腹肌用力收缩，腹壁内陷，一次吸气，可连续咳嗽3声。停止咳嗽并缩唇将余气尽量呼出。再缓慢吸气或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽动作。5.护理措施（3）多饮水，以便痰液稀释。（4）翻身拍背每2小时一次，拍背的顺序：由下向上，由外向内，手掌屈曲呈勺状，用力要适中、均匀。振动支气管内分泌物，使痰易于排出。（5）雾化吸入，NS20ml、沐舒坦15mg雾化吸入bid可稀释痰液，促进痰液排出。对合并支气管痉挛的患者，可雾化吸入β2受体的激动剂如沙丁胺醇，有利于舒张支气管，增加纤毛运动，稀释痰液。(6)药物治疗：沐舒坦45mg，iv,tid,棕色合剂10ml，tid。（7）保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度18～22℃，湿度60%～70%

5.护理措施（8）备好吸痰器及气管插管用物。（9）观察病人的咳嗽、咳痰情况，病人痰液不多、呼吸困难症状加重，说明痰液阻塞呼吸道；若病人突然烦躁、大汗、面色苍白，极度呼吸困难，可能是痰液阻塞引起的窒息，要及时吸出痰液，开放气道。（三）知识缺乏

1.定义个体缺乏某种特定的信息，出现认知或心理活动能力不足的状态。2.诊断依据①病人恐惧；②病人初次接触机器，缺乏人机配合的经验。3.原因及促发因素①病人恐惧使用面罩后使憋气加重；③怕产生依赖，家人对NIV认识不正确。4.护理目标使患者对使用NIV的必要性、治疗目的、使用方法及注意事项有所了解，消除顾虑，树立信心。5.护理措施（1）对患者进行指导。无创机械通气需要患者的合作和强调患者的舒适感，所以要向患者讲述治疗目的，指导患者有规律放松呼吸，消除恐惧心理，使患者能够配合和适应。（2）指导病人鼻或鼻面罩的取戴方法：面罩是NIV的关键外部构件，要求鼻面罩死腔小于50～70ml，组织相容性较好，可塑性较好，与面部吻合较好。佩戴后密闭良好、感觉舒适。密闭不严使有效通气量减少，造成人机不配合，舒适度差，可降低患者依从性。佩戴过程中避免生硬操作而造成面罩损坏，如拽、扯等。尽量避免频繁取戴面罩，以免影响通气效果。（3）指导病人通气过程中尽量闭嘴，避免过度吞气引起腹胀。5.护理措施（4）指导病人采用深而缓慢的呼吸方式。当呼吸频率＞30次／分时，会导致机器频繁送气，病人舒适度下降，甚至会出现人机对抗，造成NIV不能实施。通气过程中，尽量使病人保持安静，避免呼吸频率加快。（5）向病人讲解报警的原因，如面罩漏气等。告诉病人勿随便移动面罩位置，必要时更换面罩。（6）指导病人多饮水，＞2000ml／d.以免痰液粘稠，影响排出。通气过程中及时拍背、翻身。（7）病人自觉症状恢复，血气分析正常后停用NIV，改用单纯吸氧。（四）潜在并发症———面部压伤

压迫损伤与面罩对面部的压力和面罩材料有关

护理措施如下：（1）应选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩，及时调整固定带的压力以减轻压迫症状（2）每隔2小时放松头带一次，温热毛巾热敷头面部并按摩受压部位5分钟，鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。有压伤者，及时用药，防止继发感染。（3）评估面部皮肤的变化，出现潮红、淤血、水泡甚至坏死时，及时检查气垫压力，必要时换药或间断应用呼吸机。（五