麻醉生理学课件09麻醉与老年、小儿生理

麻醉生理学课件09麻醉与老年、小儿生理麻醉的定义及发展史老年生理特点

心血管系统；呼吸系统；神经系统；内分泌系统和代谢；肾脏与水、电解质及酸碱平衡；消化系统和肝脏；其他小儿生理特点心血管系统；呼吸系统；中枢神经系统；肾功能；代谢；体温调节；神经-肌肉接头授课内容基本概念：麻醉（Anesthesia）

是使病人失去知觉或感觉，特别是指失去痛觉，以便能进行手术或其他引起疼痛的医疗操作

麻醉的作用：消除患者的疼痛保障围术期患者的安全为外科手术创造良好的条件意外情况下的急救复苏其他（慢性疼痛治疗、体外循环、热疗等）麻醉学的发展史：古代的麻醉止痛19世纪近代的麻醉发展现代麻醉医学的发展古代麻醉发展阶段――麻醉的发现与萌芽

麻醉学的发展史：

针刺镇痛鸦片、大麻、附子、麻沸散、曼佗罗酒精、放血、棒击、冷冻、压迫神经干刮骨疗毒

麻醉学的发展史：近代麻醉发展阶段――临床麻醉学的雏形

笑气麻醉乙醚麻醉氯仿麻醉1844年

1846年10月16日

1853年

WilliamT.G.MortonEtherN2Ochloroform麻醉学的发展史：中国近代麻醉发展的里程碑PeterParker1835年现代麻醉发展阶段――现代麻醉学的形成麻醉学的发展史：

工作范围进一步扩展

麻醉技术和设备不断完善

专职从事麻醉专业的医务人员

麻醉学的亚学科

专职麻醉护士

临床麻醉急救与复苏重症监测治疗急慢性疼痛的诊治现代麻醉的工作范畴：老年生理特点第一节全球老年人口数量及所占社会人口比重日益增加人口老龄化老龄化问题65岁以上的老年人中，半数以上在死亡之前至少经受一次以上的手术治疗老年患者麻醉量明显增加大部分老年病人并存高血压、冠心病和慢阻肺等老年人围术期并发症的发生率和死亡率明显高于青壮年Morethan35millionpeopleinU.S.are>65Theyaccountforalmosthalfofhospitalcaredays25-35%surgicalcasesMostanesthesiologistsaregeriatricanesthesiologists!RealitiesforthePracticingAnesthesiologist衰老——是生命过程中与时间推移密切结合的一种不可逆的表现

老年——因年龄增长而致周身器官功能衰退和组织细胞退行性改变的阶段Peopleageatdifferentrates:

OrganFunctionOrganFunctionalReserve:

SafetyMarginofOrganCapacity划定老年的标准标准不一，以60岁以上，或以65岁以上为老年人在平均寿命较高的国家以后者划分为标准实际年龄与生理年龄之间发展并不完全平行无论以65岁或60岁作为老龄的界限，对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的功能代偿能力如何“生理年龄”较之实际年龄更为重要麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备是老年人麻醉成败安危的首要关键

了解患者生理和病理生理改变ASA分级分级标准ⅠⅡⅢⅣⅤ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常除外科疾病外，有轻度并发症，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加RiskandASAclassificationHistoryandphysicalarethemostimportantassessorsofdiseaseandrisk老年生理特点心血管系统呼吸系统神经系统内分泌系统和代谢肾脏和水、电解质、酸碱平衡对药物的反应其他心血管系统血管

动脉管壁增厚，血管硬化

收缩压和脉压增加，每年增加1mmHg60岁后舒张压轻微下降冠状动脉硬化，心肌梗死的发病率增加静脉血管壁弹性差，血液淤积

血压的升高可能与老年人血浆中去甲肾上腺素水平随年龄的增长而增加有关。心血管系统心脏

心肌细胞数量减少左心室肥厚，左心室顺应行下降心脏传导系统纤维化，窦房结起搏细胞减少

心功能降低，CO较青年人减少30％～50％，全麻药起效慢对肾上腺素能递质的敏感性降低，对血管活性药物不敏感静息时对左心收缩功能影响轻微应激时，HR、SV、CO不能相应增加AgingandContractility:

ResponsetoExercise55606570YoungEjectionFraction(%)AtRestMaximalExerciseElderlyStrattonetal.,Circ1994;89:1648在应激时，心做功能力随年龄的增长而降低

心率、每搏血量、CO不能相应增加，甚或降低。动、静脉氧分压差降低老年人心功能受限难以承受应激心血管系统心律

心律失常的发生率增加室上性和室性早搏为多见常易发生房室传导阻滞

65岁以上者出现短阵室速者占3.75%，而65岁以下者短阵室速的发生率只0.15%，相差25倍。呼吸系统通气调节的改变

老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛的发作

胸廓

胸壁僵硬，呼吸肌萎缩，膈肌收缩力下降，呼吸的机械效能降低，任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素均可引起呼衰呼吸储备气体交换功能呼吸系统气道及肺实质

气道松弛、肺弹性回缩力降低，致余气量增加

胸肺顺应性降低，用力肺活量减少

闭合气量增加，通气/血流，围手术期易发生低氧血症肺血管阻力和肺动脉压增加，HPV反应迟钝，OLV困难

咽喉及气道保护性反射减弱，易发生误吸和吸入性肺炎咳嗽力弱，术后易发生排痰困难

Decreased肺活量VCandIncreased余气量RVIncreasedShunt分流EffectsofAgeonPaO2呼吸系统胸壁僵硬呼吸肌力变弱肺弹性回缩力下降闭合气量增加呼吸功能降低低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒临床意义应激呼吸系统临床麻醉的意义麻醉诱导前较长时间吸氧麻醉期间吸入高浓度氧气适当采用呼气末正压通气和肺换气术后采用良好的镇痛有利于患者肺功能的恢复神经系统退行性改变，储备功能降低

脑萎缩，脑重量减轻、体积缩小、脑沟增宽脑血管阻力增加，脑血流量减少20%

脑细胞利用葡萄糖能力下降蛋白合成能力下降，合成神经递质有关的酶减少

神经传导减慢，每年减慢约0.15m/s

自主神经反射的反应速度和反应强度减弱老年人短期记忆减退，视、听、味、嗅、痛觉、温度觉和体位觉等反应减弱，计算和理解能力减退神经系统临床意义

对麻醉药物的敏感性增加，作用延长，剂量的需求降低

围术期谵妄和术后认知功能障碍（POCD）发生率高，是年轻人的2—10倍体位改变时，血流动力学的调节能力较差体温调节功能差，围术期应注意保温脑血流减少，脑梗塞发生率相对较高，避免血液浓缩PostoperativeCognitiveDisordersDelirium谵妄Mildneurocognitivedisorder-POCD

术后数天内发生的可逆和波动性的急性精神紊乱综合征（记忆、决策、注意力、语言障碍）Dementia(rare)痴呆MultiplecognitivedeficitsImpairmentinactivitiesofdailylivingIncidenceofPOCDinPatientsandControls:

Patients>60y.o.Lancet1998;351:857*10%*p<0.00426%POCD老年患者一年后的死亡率****P=0.027vs.NoDecline;**P=0.014vs.NoDeclineMonketal.Anesthesiology2001;95:A-50内分泌系统和代谢下丘脑神经元减少，对各种刺激反应减退

体温调控区神经元减少，DA和NE神经递质含量减少对葡萄糖和肾上腺皮质激素较不敏感对甲状腺激素较为敏感与受体的数量减少有关内分泌系统和代谢神经垂体

重量增加，纤维化

释放ADH较多，对渗透性刺激的反应性较年轻人高腺垂体

随年龄增长，体积渐减

垂体功能基本正常内分泌系统和代谢腺垂体-靶腺轴

腺体萎缩和纤维化血浆激素水平可维持正常激素的分泌速率及其代谢降解率均降低组织对激素的敏感性发生改变

下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低

老化使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感肾上腺反应这两方面的功能均有降低健康的老年人在中等程度的应激状态下仍能正常的增加ACTH和皮质醇的分泌，可耐受中等程度的应激内分泌系统和代谢内分泌系统和代谢代谢

基础代谢率较低，30岁后约每年降低1%

糖代谢紊乱，糖耐量降低体温调节能力降低，体热容易丧失，易出现体温下降或意外的低温中心温度37±0.4℃低温的危害苏醒延迟凝血障碍循环抑制术中保温措施室温24-26℃

液体加温充气加温毯电热毯红外线术中加强体温监测肾脏与水、电解质及酸碱平衡肾脏重量减少30%，肾单位数量减少肾血流量降低，GFR下降肾素活性低，保钠、尿浓缩能力降低易出现低钠血症和存在发生高钾血症的危险老年人体液总量和细胞内液量降低尿量增多，可有一定程度的脱水老年人常有潜在性酸中毒

老年人维持水电解质和酸碱平衡的能力减低，易发生失代偿改变，围手术期应注意监测CVP及尿量

依赖肾脏排泄的药物清除减慢，半衰期和药物作用延长，应适当调整和准确掌握用量。肾脏与水、电解质及酸碱平衡临床意义对药物的反应血浆蛋白结合率：机体组成：肌肉组织减少、脂肪组织增多、机体含水量减少麻醉药物大多是脂溶性的，Vd增大，药物消除延长药物代谢：

肝、肾血流量减少，功能降低，首过效应清除半衰期延长胃肠道血流减少，胃排空时间延长吸入麻醉药MAC随年龄增大而降低单次给药后，老年和青年血浆和脑内药物浓度曲线

（老年血浆浓度曲线较青年高，起初因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼阿芬太尼地西泮咪达唑仑维库溴铵250min90min24h1.8h16min925min130min72h4.3h45min其他骨质增生、脊柱畸形其他韧带钙化，影响麻醉的实施椎间孔与椎管狭窄心理和情感不稳定，麻醉和手术创伤可引起精神方面的改变其他小儿生理特点第二节小儿年龄划分新生儿期（neonatal）：1个月以内婴儿期（infancy）：生后1～12月幼儿期（youngchildren）：生后1～3岁儿童期（childhood）：4～14岁小儿麻醉的安全性统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿严重并发症多发生于急诊、饱胃和ASA分级高的病儿小儿麻醉的安全性并发症中以喉痉挛、支气管痉挛、气管插管困难、呼吸机失灵、麻醉药物逾量、输液不足或过量、以及误吸为多见成人麻醉死亡率0.5/10,000---新生儿与儿童意外发生率7/10,000

与越小年龄

ASA评分高复杂疾病有麻醉史急诊、禁食状态

不能将“小儿患者”视作“成人的缩影”心血管系统呼吸系统中枢神经系统肾功能体液平衡及代谢体温调节神经肌肉接头小儿生理特点心血管系统左室顺应性降低，舒张功能受限，心肌收缩力较弱婴儿和新生儿心排血量按体重计比成人多30-50%，约180～240ml/kg·min，以满足机体高代谢的需要婴儿期SV较小，心率是保持CO的最重要因素新生儿血红蛋白17g/dL，大部分是胎儿血红蛋白，氧离解曲线左移，携氧能力降低，6月时胎儿血红蛋白由成人血红蛋白替代三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应认为贫血，而需要通过输血保持35%以上.ANYSHIFTTOTHELEFT=INCREASEDAFFINITYFORO2

心血管系统新生儿对低氧血症的耐受能力较成人为强，通过增加心率维持CO，与其能有效利用替代能源（乳酸、酮体和脂肪）有关小儿血容量为70～80ml/kg，但绝对血容量小婴儿期（3～4个月）会出现生理性贫血新生儿对强吸入性麻醉药的耐受性差

临床意义：

CO=HR×SV

心血管系统低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制心动过缓是小儿麻醉时危险因素婴幼儿忌慢！老年人忌快！呼吸系统气道解剖特点

婴儿头颅及舌体相对较大，颈短，鼻腔、声门及气管较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞婴儿主要靠鼻腔呼吸，鼻腔阻塞易产生呼吸困难婴幼儿喉头位置较高，会厌较大较长，妨碍声门暴露婴幼儿喉头最狭窄的部位是在声门下方环状软骨处，可造成插管困难，6岁以后喉头最狭窄的部位才在声门处

与麻醉有关的呼吸系统解剖生理特点头大，舌大，会厌U，喉头位置高喉呈漏斗状，环状软骨水平最狭窄支气管分叉潮气量气道阻力呼吸系统总顺应性气管插管困难呼吸模式的选择呼吸系统呼吸系统肺泡数量和肺泡表面积小，至8岁时达成人水平新生儿代谢率约为成人的两倍，故呼吸储备有限新生儿潮气量小，仅20mL，约6～7ml/kg，与成人相似新生儿无效腔/潮气量（0.3）与成人相似（通气效率）按体重计算，新生儿无效腔量与成人相似，但呼吸道容量小，故麻醉时要减少机械无效腔人工呼吸时潮气量要小，以免肺泡过度扩张呼吸生理特点呼吸系统新生儿氧耗量（6~8ml/kg·min）是成人的2倍，主要靠增加RR来提高分钟通气量和肺泡通气量以满足机体高代谢的需要新生儿肺总顺应性甚小，但比顺应性即肺顺应性/功能余气量之比与成人（0.05）相似，约为0.04新生儿呼吸道阻力是成人的10倍，故人工呼吸时新生儿所用的压力与成人差别不大。呼吸生理特点呼吸系统新生儿闭合容量高，使VA/QT降低，肺内分流量增加新生儿2,3-DPG含量低，血红蛋白与氧的亲合力高，氧离解曲线左移，易发生缺氧早产儿肺表面活性物质缺乏，易发生呼吸窘迫新生儿呼吸调节机制不健全，对缺氧的反应是呼吸抑制新生儿和婴幼儿麻醉期间易发生缺氧，所以小儿麻醉要特别重视呼吸的管理呼吸生理特点呼吸系统呼吸参数与年龄参数新生儿6个月12个月3岁5岁12岁成人呼吸频率潮气量分钟通气量肺泡通气量VD/VT氧耗量肺活量功能余气量肺总量肺泡数量（106

）比顺应性红细胞比容35±5211.050.6650.36~80.160.080.1624~300.0455±730±5451.35-0.31120.03837±324±6741.781.2450.312935±2.524±61022.461.76

0.30.870.491.1025740±323±52405.51.800.31.160.681.502800.0640±318±53456.23.00.33.101.974.0042±212±55006.43.100.33~44.002.105.7430043~48呼吸系统小儿麻醉器械气管导管(trachealtube)气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+15<6岁可选用不带套囊的气管导管，6岁以后的儿童随年龄增长，喉头最狭窄的部位上移至声门处，且并不呈圆形，需用带套囊导管。吸痰管（F）＝气管导管ID＊2喉罩（laryngealmaskairway,LMA)

喉罩大小相关体重套囊容量

1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml

小儿麻醉器械呼吸系统---上呼吸道疾病若有同时有以下两个症状应该延期手术

---咽喉痛

---打喷嚏

---流鼻涕或鼻充血

---干咳

---体温华氏101°(慑氏38.3°)以上

---喉炎或喉部不适麻醉时机中枢神经系统新生儿中枢及外周神经发育不全脊髓末端出生时在L3,一岁升至L1水平神经传导速度慢（髓鞘发育不完全），3～8岁时才接近成人水平出生时副交感神经系统发育完全，但交感神经系统在出生后4-6个月才发育完全中枢神经系统新生儿对疼痛性刺激有反应，能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故手术时需采取完善的麻醉镇痛措施

疼痛

疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂

---Lisson5岁以下患儿的手术疼痛，会影响患儿日后的情感和活动能力

StevensonJ.Clinicalpaediatric:stressandpainininfancyandchildhood.1995:619-931GrunauRVE,etal.Pain1994;56:353-359肾功能新生儿肾功能发育不全，GFR低，约为成人的30％新生儿吸收钠的能力低且易失钠，如不注意补钠易发生低钠血症新生儿对葡萄糖重吸收差，尿糖可呈阳性早产儿肾脏的浓缩和