5腹部局解 医科大学局解课件 哈尔滨医科大学局解课件 局部解剖学教学课件

本次课教学大纲掌握：胃的毗邻，胃的血管，胃的淋巴引流，胃的神经分布；十二指肠悬韧带；肝蒂；胆囊形态，胆囊动脉，胆总管的分段。TheRegionalAnatomyDepartmentofAnatomy,TaiShanMedicalUniversityChapter4Theabdomen李跃Section3

TheSupracolicCompartment结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间。二、胃stomach（一）位置和毗邻

中度充盈时，大部位于左季肋区，小部位于腹上区。两口在T11、L1高度。前壁：右半邻肝，左上部邻膈、左下部邻腹前壁；后壁：隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜毗邻。它们构成“胃床”。肝膈腹前壁胰左肾左肾上腺脾横结肠1.大网膜：连于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠和小肠前面。由四层腹膜构成，自胃前、后壁折转至横结肠的前、后壁。胃结肠韧带：指前两层与横结肠愈着后，胃大弯与横结肠之间的部分。（二）网膜和韧带大网膜具有移动性，可包绕炎症病灶。为连于膈、肝静脉韧带裂、肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜。2.小网膜：肝胃lig肝十二指肠lig3.胃脾韧带:由胃大弯左侧至脾门。内有胃短血管。胃脾韧带5.胃胰韧带：由胃幽门窦后壁至胰腺。内有胃十二指肠血管。胃胰韧带4.胃膈韧带:由胃底后面至膈下面。内有胃后血管。胃膈韧带其左侧部为肝胃韧带，右侧部为肝十二指肠韧带。（三）血管和淋巴1.动脉:胃左A胃右A胃网膜左A胃网膜右A(1)胃左动脉:起自腹腔干，行于胃小弯左侧半。(2)胃右动脉:自肝固有动脉，至胃小弯右侧半。(3)胃网膜右动脉:发自胃十二指肠动脉，位于胃大弯右侧半。(4)胃网膜左动脉:从脾动脉，至大弯右侧半。胃短A(5)胃短动脉:起自脾动脉，经胃脾韧带至胃底。胃后A(6)胃后动脉:起自脾动脉末端，经胃隔韧带至胃后壁。2.静脉胃的静脉多与同名动脉伴行。（6）胃后静脉：注入脾静脉。（5）胃短静脉：注入脾静脉；（4）胃网膜右静脉：注入肠系膜上静脉；（3）胃网膜左静脉：注入脾静脉；（2）胃右静脉：也注入肝门静脉；（1）胃左静脉：又称胃冠状静脉。注入肝门静脉；胃左V胃右V胃短V胃网膜左V胃网膜左V胃网膜右V胃网膜右V胃左V胃右V胃短V3.淋巴回流胃的淋巴结多位于胃的周边，虽在引流上有一定方向性，但在胃壁内，淋巴管吻合极为丰富，使“区域性”无太大意义。（1）胃左、右淋巴结：在胃小弯两端。（2）胃网膜左、右淋巴结：在胃大弯两端。（4）幽门上、下淋巴结：在幽门上、下方。（5）脾淋巴结：在脾门附近。胃左LN胃右LN胃网膜左LN胃网膜右LN幽门上LN幽门下LN脾LN各群淋巴结最终均直接或间接地注入腹腔淋巴结。（3）贲门淋巴结：在贲门周围。贲门LN腹腔LN（四）神经来自第6~10胸脊髓节段，经内脏大神经，至腹腔神经节。其节后纤维随动脉分支分布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。1.交感神经：2.

副交感神经：3.内脏感觉神经：内脏大N腹腔N节迷走前干肝支胃前支腹腔支胃的感觉神经纤维分别与交感、副交感同行。现已证实，损伤性感觉伴随交感；功能性与副交感同行。来自迷走神经。其前干发出的胃前支和后干发出的胃后支沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角切迹处形成“鸦爪”。副交感神经可增强胃的蠕动，促进胃液的分泌。鸦爪鸦爪鸦爪（SurgicalAnatomyofStomach）一、迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切除术：在胃小弯处将分布于胃前壁和胃后壁的分支切断，同时切断至食管下端、贲门壁上的分支，保留至幽门部的“鸦爪”。是治疗胃溃疡较为理想的术式。1、迷走神经干切断术：将食管下端的迷走神经前、后干切断。副作用太大，目前少用。2、选择性迷走神经切断术：保留肝支和腹腔支，将胃前支和胃后支切断。术后可出现胃排空功能的障碍。三、十二指肠duodenum十二指肠呈“C”形，包绕胰头。分为上、降、水平、升四部。（一）分部和毗邻1.上部：平对第一腰椎右侧，转弯形成十二指肠上曲，长约4~5cm。上部内侧份的内腔粘膜无皱襞，钡剂造影呈球形，好发溃疡；外侧份为环形皱襞。(1)

上方：有肝方叶、胆囊及肝十二指肠韧带。(3)

后面：有胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉。(2)

下方：有胰头、胰颈。十二指肠球（3）前面：横结肠及其系膜、肝右叶、小肠袢；（2）外侧：为结肠右曲；（1）内侧：有胰头、胰管和胆总管；2.降部：长约7~8cm，由上部下行至第3腰椎水平转弯，终止于十二指肠下曲。粘膜皱襞呈环行，后内侧壁上有一条纵行的十二指纵襞。其下端有十二指肠大乳头。大乳头的左上方约1cm处有时还有十二指肠小乳头。胰腺结肠右曲横结肠右肾（4）后面：右肾门、右肾蒂。横结肠系膜根大乳头小乳头纵襞长约10~12cm，横过第3腰椎前方。长约2~3cm，由水平部升至第二腰椎左侧，折向前下形成十二指肠空肠曲。3.水平部：4.升部：(1)上方：胰头及其钩突；(2)后面：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉；(3)前面：小肠袢、肠系膜根及肠系膜上动脉、静脉。胰头肠系膜根肠系膜上A十二指肠空肠曲十二指肠悬韧带由纤维和肌组织构成。连接于十二指肠空肠曲上面和右膈脚之间。起着上提和固定十二指肠空肠曲的作用。（二）十二指肠悬肌(韧带)（三）血管1.动脉(1)胰十二指肠上动脉：有前、后两支，均起自胃十二指肠动脉，行于胰十二指肠前、后沟。2.静脉：与动脉伴行，注入肝门静脉或肠系膜上静脉。(3)十二指肠上（后）动脉：为胃十二指肠动脉的分支。(2)胰十二指肠下动脉：起自肠系膜上动脉，也分前、后两支，分别与胰十二指肠上动脉的两支相吻合。胰十二指肠上A胰十二指肠下A十二指肠上/后A胰十二指肠上后A胰十二指肠上前A胰十二指肠下前A胰十二指肠下后A胰十二指肠上V胰十二指肠下V十二指肠上/后V二、肠系膜上动脉压迫综合征（SurgicalAnatomyofduodenum）一、十二指肠溃疡溃疡灶上(膈)面：中间邻腹前壁，两侧借膈分别与右肋膈隐窝、右肺底或心膈面相邻。四、肝theliver大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。（一）位置和毗邻：下(脏)面：除胆囊和下腔静脉外，还与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、胃前面小弯侧及结肠右曲毗邻。体表投影：1.右锁骨中线与第五肋相交处；2.右腋中线与第十肋下的相交处；3.左第六肋软骨距前正中线左侧5cm处。（二）韧带与膈下间隙1.肝的韧带（1）镰状韧带：位于肝上面，呈矢状位、镰刀状。（2）冠状韧带：位于肝上面，两层间为裸区。（3）左右三角韧带：为冠状韧带两端的部分。2.膈下间隙：介于膈与横结肠及其系膜之间。膈下间隙肝上间隙肝下间隙右肝上间隙左肝上间隙左肝上前间隙左肝上后间隙右肝下间隙左肝下间隙左肝下前间隙左肝下后间隙（网膜囊）（以肝为界）（镰状韧带）（肝圆韧带）（左三角韧带）（小网膜胃）2.肝蒂：为出入肝门的诸多结构与肝十二指肠韧带的总称。（三）肝门与肝蒂1.肝门：常指第一肝门，为位于肝脏面的“H”形沟中的横沟。内有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支及淋巴、神经等出入。（2）在肝蒂内，肝门静脉居后方，胆总管在其右前方，肝固有动脉在其左前方。（1）在肝门处，肝管在前，动脉居中，静脉在后。主要结构的排列关系：肝左右管肝左右A肝门V肝门V胆总管肝固有A位于肝的膈面、腔静脉沟的上部，为肝左、中、右静脉出肝注入下腔静脉处，称第二肝门。3.第三肝门：在腔静脉沟下部，为肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝注入下腔静脉处。2.第二肝门：第二肝门第三肝门（四）分叶与分段1.分叶：按外形分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。2.分段：肝内的管道可分为Glisson系统和肝静脉系统。肝门静脉、肝固有动脉和肝管在肝内的分支基本一致，并被纤维囊包裹，称为Glisson系统。按其将肝分为五叶、八段、两半肝。Glisson系统走在肝段内，肝静脉系统走在肝段间。左半肝左内叶左外上段（段2）右半肝右后叶右前下段（段5）3.肝段的划分肝（正中裂）（背裂）尾状叶（段1）（左叶间裂）左外叶（左段间裂）（右叶间裂）右前叶（右段间裂）右后下段（段6）左叶段1段2段2段3段3段4段4段5段5段6段6段7段7段8左外下段（段3）右前上段（段8）右后上段（段7）（段4）（一）胆囊肝脏十二指肠上部横结肠幽门结肠右曲五、肝外胆道胆囊管胆囊底胆囊体胆囊颈螺旋襞2.毗邻：上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠左侧：幽门右侧：结肠右曲前方：腹前壁1.位置:借疏松结缔组织附着于胆囊窝内。分为：底、体、颈、管四部。3.胆囊管:粘膜皱襞呈螺旋状，称Heister瓣。有限定管腔、利于胆汁的进出的作用。由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，其内通过胆囊动脉。4.胆囊三角Calottriangle：胆囊A胆囊动脉：通常于胆囊三角内起自肝右动脉，但变异较多，手术时应予注意。常见变异：2.肝总管：长约3cm，直径约。3.胆总管：长约7~8cm，直径约。全长分为四段：（1）十二指肠上段：位于肝十二指肠韧带内，经网膜孔可触及。（二）肝管、肝总管及胆总管1.肝管：有左、右肝管，右肝管较为粗短。肝左管肝右管肝总管胆总管（4）十二指肠壁段：斜穿其壁，与主胰管汇合成“肝胰壶腹”。（3）胰腺段：自胰腺中穿过，胰头癌时易受压阻塞，出现黄疸。（2）十二指肠后段：在“上部”的后面，下腔静脉的前方、肝门静脉的右侧。(1)(2)(3)(4)（SurgicalAnatomyofliver）一、肝部分切除一般肝切除可用手指挤压法离断肝组织，在离断面上结扎血管。半肝或大部肝切除时，应在第一肝门处结扎相应的肝动脉、门静脉和肝管，并且在第二肝门处结扎相应的肝静脉。二、肝移植需在肝的上、下方和肝门处切断并重新吻合下腔静脉、肝门静脉、肝固有动脉和胆总管。六、胰pancreas（一）位置、分部与毗邻

胰横位于腹上区和左季肋区、平对第1—2腰椎。胰头胰颈胰体胰尾胰可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分。下缘约平脐上5cm水平。上缘相当于脐上10cm水平；1.位置:2.分部:(1)胰头：钩突：胰头下部伸入肠系膜上动、静脉后方的部分。位于第2腰椎右侧，被十二指肠包绕。前面有横结肠系膜根、空肠。后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。上方有胃幽门、十二指肠上部、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴结和网膜孔。下方为十二指肠水平部。钩突3.毗邻后面为肠系膜上静脉，并与脾静脉会合成肝门静脉。胰颈上方为胃的幽门部。（2）胰颈：下缘与十二指肠空肠曲和空肠相邻。（4）胰尾：行于脾肾韧带内。被腹膜包裹，有一定的移动性。末端达脾门，脾切除时不可伤及胰尾。（3）胰体：较长，位于第1腰椎平面。前面隔网膜囊与胃后壁相邻；后面有腹主动脉、左肾、左肾上腺及脾静脉；上缘与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行；（二）胰管或称主胰管，起自胰尾，横贯全长，与胆总管在胰头右缘处汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。副胰管：位于胰头上部，开口于十二指肠小乳头。主胰管胆总管大乳头副胰管小乳头（三）血管及淋巴胰的动脉主要有：胰十二指肠上、下动脉、胰背动脉、胰下(胰横)动脉、胰尾动脉和脾动脉的胰支。1.动脉:胰十二指肠上A胰十二指肠下A胰背A胰下A胰尾A胰大A胰头部的血液供应丰富，胰十二指肠上、下动脉的前、后支在胰头前、后面形成动脉弓。前弓后弓胰的静脉与动脉伴行，最终注入肝门静脉系统。2.静脉:胰的淋巴主要注入胰上、下淋巴结和脾淋巴结，最终至腹腔淋巴结。3.淋巴回流:胰上LN胰下LN与胰相关的淋巴结还有：胰十二指肠上（前、后）、下（前、后），胰头上、下，胰体下及脾淋巴结等。胰十二指肠上前LN胰十二指肠下前LN胰头上LN胰头下LN胰体下LN脾LN1.切开十二指肠右侧后腹膜，将十二指肠和胰头从腹后壁游离下来。并注意避免损伤下腔静脉。（SurgicalAnatomyofpancreas）胰头十二指肠切除术：2.解剖肝十二指肠韧带及肝蒂，结扎并切断胆总管、胃十二指肠动脉，向左继续分离肝总动脉直至腹腔干。清除这些血管周围的淋巴结和疏松结缔组织。3.切开胰下方的后腹膜，在肠系膜上动脉处（或其左侧）离断胰体。离断时要保留较长一段主胰管，使之突出于断面。4.在胰体的胰头侧上缘结扎胰背动脉，在胰颈下缘结扎胰十二指肠下动脉。5.分离胰体的胰头侧背面，结扎所有遇到的肠系膜上静脉的小属支，直到将钩突分离下来。注意不要损伤了肠系膜上血管。6.切除胃窦部和十二指肠；将胰体残端及胆总管重新与胃肠道吻合，并重建胃肠道。胰背A胰十二指肠下A七、脾spleen（一）位置与毗邻位于左季肋区肋弓深部。后上端相当于第9肋的上缘，前下端平第11肋高度，其长轴与第10肋一致。前下端近腋中线，后上端约距后正中线4~5cm。脏面：前上份与胃底；后下份与左肾和肾上腺；中部与胰尾相邻。膈面：与膈肌、膈结肠韧带相贴；膈肌膈结肠韧带胃底左肾左肾上腺胰尾（二）韧带1.胃脾韧带:胃底至脾门，内有胃短血管。2.脾肾韧带:脾门至肾前面，内有胰尾、脾血管等。3.膈脾韧带:很短，甚至缺如，为脾肾韧带向膈的延伸。4.脾结肠韧带:脾前端至结肠左曲，与横结肠系膜相续。胃脾韧带脾肾韧带脾结肠韧带肝门V肠系膜上V肠系膜下V肠系膜下V胰V胃网膜左V胃后V胃短V（三）血管1.脾动脉：起自腹腔干，沿胰腺的上缘弯曲左行，经脾肾韧带至脾门入脾。（四）副脾:出现率为5.76~35%。2.脾静脉：在脾门处由2~6条属支合成。行于胰腺后面、脾动脉的后下方，收纳胃后静脉、胃短静脉、胃网膜左静脉、胰静脉、肠系膜下静脉等。在胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。八、肝门静脉hepaticportalv