积极合理地开展胰腺癌的综合治疗 课件

积极合理地开展

胰腺癌的综合治疗复旦大学胰腺病研究所复旦大学附属华山医院外科倪泉兴发病趋势发病率呈明显上升趋势现发病率10〔单位：/10万〕5年生存率25％5%15％诊治困难无病症、未就医、被无视经济条件限制、医疗条件落后病急乱投医误治、错治、转诊不及时 提倡积极合理的综合治疗不同分期的胰腺癌早期癌和小胰癌的治疗

临床前早期癌是指局限于胰管粘膜或粘膜下层的导管内癌偶然可以通过胰管镜检或胰液脱落细胞或分子生物学方法发现手术切除可以完全到达根治目的此种病人极少，因为不可能进行大规模的胰管镜普查临床早期癌临床Ⅰa期相当TNM分期T1N0M0 肿瘤局限于胰腺内部，不侵犯胰腺被膜，无〔门V、肠系膜上血管、脾V等〕血管及神经侵犯、无淋巴结转移的直径小于2cm的胰腺癌称为早期癌。宜作标准的胰十二指肠切除术宜开展各种淋巴结示踪技术小胰癌

临床Ⅰb期

相当TNM分期T2NXM0

一般将2㎝以下但已侵及胰包膜、胰周血管或神经组织或有淋巴结转移者称为小胰癌

胰外侵犯淋巴转移神经侵犯小胰癌的生存率

长海医院（48例）平均生存期（月）最长生存期（年）Ⅰ期（30例）21.8±18.69年Ⅱ-Ⅲ期（18例）11.8±5.42.2年华山医院（101例）平均生存期（月）1年生存率5年生存率Ⅰ期（30例）26±15.380.65％16.1％Ⅱ期（36例）19.5±7.274.29％5.71％小胰癌的治疗 为了提高生存率、防止和减小术后肿瘤残留，广泛淋巴结和胰周神经清扫有助于提高术后5年生存率。采用扩大的胰十二指肠切除术，标准的胰十二指肠切除可能缺乏以到达彻底的清扫结果术前、术中可采用淋巴示踪和导向化疗术中经门V途经的注射或滴注化疗术后常规静脉化疗和区域性介入化疗以到达减少门V途径转移，术后稳固疗效的目的局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌

包括临床Ⅱ期〔T3N0M0〕和Ⅲ期肿瘤〔T1-3N1M0〕 局部进展期肿瘤由于肿瘤大小不一，对周围脏器血管侵犯程度不同，淋巴结转移情况也不同，因此在处理上应视不同情况分别处置。 Ⅲ期病人中TIN1M0由于肿瘤较小，手术切除率可能优于Ⅱ期病人T3N0M0。由于T3期肿瘤已侵及胃、结肠、脾、大血管等，术中很难了解是否已有淋巴结转移，实际上不能与Ⅲ期〔T3N1M0〕病人鉴别。局部进展期胰腺癌唯有手术切除才能使局部病人长期生存局部医生主张积极的扩大的手术一些学者反对行盲目扩大手术国内钟守先教授提倡合理的根治术局部进展期胰腺癌的治疗

〔一〕临床Ⅱ期病人中，如全身状况允许，宜行根治性手术。 胰头癌：单纯侵犯PV、SMV少于¾周，长度少于2CM，无血管内癌检，无周围V海绵样改变者；无侧支循环及门脉高压者。 胰体尾癌：单纯侵犯脾脏或横结肠或脾+横结肠；或侵犯脾A根部以远脾V远心端或局部胃壁，而无腹腔A根部侵犯者。 我们不主张作包括腹腔A干、SMA在内的广泛性切除术。大多数学者和我们以往的经验发现后者并不延长生存期和生存质量。〔二〕Ⅲ期病人中T1N1M0、T2N1M0 不管肿瘤在头部还是体尾部，均应作根治性手术。局部进展期胰腺癌的治疗〔三〕对于肿瘤虽然较大，无黄疸亦无明显血管侵犯者或虽有侵犯但范围局限者或不能肯定有侵犯者，仍应取积极态度予以手术切除，术前可作区域性介入治疗可通过造影了解肿瘤与AV的关系产生炎性间隙有利手术解剖别离抑制肿瘤细胞生长使之进入休眠，减少术中、术后转移作为不可替代的体内肿瘤药敏试验，为术后化疗提供最可靠的依据术前介入经验切除率1年生存率2年生存率3年生存率5年生存率Ⅰ期96.7%80.65%58.06%32.26%16.13%Ⅱ期83.3%74.29%28.57%15.71%5.71%Ⅲ期26.3%26.3%5.26%——Ⅳ期6.3%25%6.25%——我们的经验证明术前介入(分阶段治疗)有助于提高疗效1年生存率2年生存率3年生存率5年生存率分阶段治疗85.71%57.14%25.71%12.86%单纯根治术77.42%32.26%12.90%9.22%姑息手术23.08%———单纯放化疗13.64%———局部进展期胰腺癌的治疗〔四〕对于已有黄疸的病人处理 视情况分别对待。对于梗阻时间长(>3周)，黄疸程度重(>180umol/L)、病人全身状况差，如腹水、肝肾功能损害等建议采用分阶段治疗。先行减黄手术，有利于改善肝肾功能，恢复和提高免疫功能，减少术后感染。〔五〕Ⅱ、Ⅲ期病人是否行扩大根治手术？ 由于缺乏大样本随机比较，各方法报道效果各异，意见仍有分歧。现今欧美、日本学者观点逐步接近，总体疗效与标准手术相仿，因此各地应视具体情况而定。如果不具备条件，应放弃根治手术或及时转到有条件的相关医院治疗。局部进展期胰腺癌的治疗〔六〕对于已侵犯血管〔SMV、PV〕的病人 不宜在各级医院广泛开展扩大根治术 也不宜作“姑息根治术〞----即残留肿瘤的所谓根治术 已侵犯SMA者应放弃扩大根治术。局部进展期胰腺癌术后治疗

术后介入化疗有助于提高疗效

德国Begar教授胰腺癌术后静脉化疗组介入化疗组肝转移发生率32％15％中位生存期10.5个月23个月根治性切除者术后4年生存率9.5％54％根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化(n=48)CA199(kU/L)CA50(kU/L)CA125(kU/L)CA242(kU/L)手术前623.15±820.14150.71±93.6482.69±58.3163.13±35.75手术后384.04±421.421)95.44±61.751)75.46±59.6260.44±48.63介入化疗后296.35±278.4269.65±36.432)71.63±48.7247.94±28.342)注:1)与手术前比较,P<0.052)与手术后比较华山医院资料不能切除的局部进展期和伴有远处转移的晚期胰腺癌的治疗治疗原那么解除消化道梗阻稳定或减缓肿瘤开展速度减轻病人疼痛病症营养和免疫支持最终到达提高病员生活质量和延长生命的目的姑息治疗

解除胆道梗阻

胆道内引流

胆道外引流

ERCPENBD支架PTCD胆囊造瘘置T管胆道-空肠吻合

胆囊-空肠吻合

姑息治疗解除十二指肠梗阻

双旁路〔胆肠、胃肠转流〕胃大弯侧胃-空肠襻式较为常用姑息治疗 胰管梗阻造成胰液潴留，胰管高压是引起疼痛的一个重要原因，进一步影响远侧胰实质萎缩、胰岛功能下降，产生或加重继发性糖尿病。临床上在局部胰头癌病人中如条件许可，可考虑同时作三旁路〔胆肠、胃肠和胰肠转流〕手术。 国内施维锦教授报告疗效良好，我们在一些病人中采用此术，术后配合介入治疗，最长两例分别存活3年9个月和2年6个月。解除胰管梗阻

非手术治疗

治疗原理：直接造成肿瘤组织血供障碍，组织坏死，引起细胞坏死、凋亡。通过治疗改变局部环境，使肿瘤细胞增加对另一种治疗方法敏感性，间接到达杀死肿瘤目的。干扰肿瘤细胞生长周期，使肿瘤细胞长期休眠。采用现代免疫学、分子生物学和基因技术，联合治疗提高总体治疗效果。采用中医中药等通过调整机体免疫状态，减轻化放疗副作用，而起协助或协同治疗。胰腺癌化疗的方法

全身静脉化疗区域性动脉灌注化疗化疗联合放疗化疗联合生物治疗淋巴导向化疗新治疗模式：“多时相〞介入干预胰腺癌手术术后介入术前介入“多时相〞介入干预的意义术前介入抑制肿瘤的微转移抑制淋巴结转移减少术中医源性播散评估肿瘤稳定性术后介入降低肝转移率降低局部复发率改善生活质量延长生存期胰腺癌淋巴导向化疗

－－胰腺癌淋巴转移干预治疗新策略术后淋巴结转移复发除手术清扫外缺少术前干预手段新干预治疗策略术前淋巴导向化疗磁性细幼活性碳吸附的化疗药物注药途径内镜超声引导下肿瘤组织注入〔术前1～2天〕体外磁导向定位钕磁铁〔强度为3000G，30min〕

延长药物滞留时间提高药物浓度肿瘤淋巴转移和微转移抑制和杀伤作用卫生部临床重点学科建设工程放

疗

胰腺癌放疗总体疗效不及化疗，但对于化疗效果不佳者可以作为次要选择，或者两者联合应用可能有助于改善生活质量延长病员生命。

调强适型放疗

据报道有效率可达80%以上哈医大报道：联合5-FU、CF治疗48例中位生存期月1年和２年生存率分别达82.8%和43.4%

热

疗

射频热疗微波热疗超声聚焦氩氦刀希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。中医中药治疗

正规的中医中药治疗胰腺癌的随机临床研究报道罕有 中药也是有副作用，也要注意其不良反响。例如〔败胃〕食欲减退，腹泻，甚至肝肾功能减退等。 中晚期癌肿切忌一味攻泻而宜扶正固本，以维持机体免疫力。 上海复旦大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果提示中药联合介入治疗可明显提高疗效。广阔医务人员有责任抵抗社会上一些骗人的虚假广告劝说病人进行合理治疗免疫治疗内分泌治疗干扰素、白介素-Ⅱ、肿瘤坏死因子、左旋咪唑、PSK、高聚金葡素、胸腺肽等输注CIK和TIL细胞〔细胞因子激活的免疫杀伤细胞〕雌激素受体拮抗剂如：阿莫昔劳、法乐通基因治疗有助于改善胰腺癌的预后不断发现有新的癌基因参与胰腺癌的发生和开展靶向基因治疗是目前研究的热点胰腺癌基因分子刀技术能有效提高胰腺癌治愈水平目前处于实验阶段，应用临床还有待时日

张延龄.胰腺癌基因诊治的新进展，中华肝胆外科杂志2000，6(2):139-41TNFa、p14ARF、p53、MBD1、MDR1等基因的研究正在进行中晚期胰腺癌的病症治疗1.止痛：疼痛是胰腺癌晚期病人最难以耐受的常见病症。胰内神经、胰周神经侵犯和胰管高压是引起疼痛的三大主要病因。除胰管减压外，可以采用的措施有：药物治疗：神经阻滞治疗：介入化疗和放疗：其中