2017年第三届半岛儿科热点论坛会议-18号主鞠秀丽

儿童弥漫性血管内DisseminatedintravascularDI DIC的概念 病因 发病机制 临床表现(Clinicalmanifestation) 检查(Laboratoryexamination) 治疗DIC引起一个以凝血功能为主要特征的获得性综合征DIC2013年ISTH/SSCDIC专业提出：DIC是多功能综合征。本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种-性综合征。其发生与凝血因子和血小板新概念的未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继性，且DIC早期多无纤溶现DICRajagopalR,etal.Disseminatedintravascularcoagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseinChildhood,2016.RajagopalR,etal.Disseminatedintravascularcoagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseChildhood,儿童DICØ血管内皮损：常见病因。细菌 、真菌、原虫、立克体等血管疾病：海绵状血管瘤，系统性血管Ø组织损伤：RDS，硬肿症，大面积烧伤、挤压及组织死,外科复杂手术 坏死性小肠结肠炎和胰腺炎等Ø血小板和红细胞损伤:体外循环,溶血性输血反应,急血管内溶血,爆发性紫癜,溶血尿毒综合征,SLEØ网状内皮系统损伤:爆发性肝炎和急性肝功能不全,肝化,阻塞性黄疸,脾切除等Ø其他：毒蛇咬伤，急性白血病特别是APL， 酸毒等 表面接 激肽释放 激肽释

组织释组织因子凝血与纤凝血与纤溶系统XaV凝血酶凝血酶 凝血

纤溶酶激肽释放纤维蛋白

纤维蛋可溶性纤维蛋稳定性

纤溶抗凝系完整的血管壁、正纤维蛋白形成保持在较低活肝脏对血液循环中活化的凝血因子的灭血液中的抗凝因TFPI、ATIII、Haparin、蛋白抗凝凝血与抗凝血系统保持相对循血管不

止血管凝（正常 （异常凝（血栓性疾病

不（血友病多发性微血

消耗性凝 出RajagopalR,etal.coagulationinpaediatrics.ArchivesofDiseaseinChildhood,2016.DIC抗凝凝血系统的激

纤溶CDIC的发DIC的转 过去，DI的启制将点“内性血”上近年为外源凝途主导凝系的活，“内源性血” 地DIC的展纤激活中作。理是：各组 （如内皮细胞，白细胞，肺，脑，胎盘等内广泛存在着组织因子（TF）动物实验证实，抗组织因子单克隆抗体和抗因子Ⅶa抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降 率重组的组织因子途径抑制物（TFPI）可减轻败血症的病理损伤并降 率在内毒素血症或 注入内毒素后没有接触系统即内DIC的发病机制---DIC的病理进展TF和外源性血径在DI的启动中演重要角色，而源凝血途径的活凝血酶持续生成，从导内源性抗凝子ATⅢP，PT）的大消，血管面的 推动了凝血DIC的发病机制---凝血和纤在DIC的发展程体内既凝血酶生成 也有纤溶酶生，DIC临床表和转归凝与纤溶系统的衡状况。纤超凝时沉于循的维白溶机体表现 但S例如理产科致。MODS的。DIC的发病机制---细胞主要的细胞因子有：IL-1，IL-6，TNF-aIL-1（T）PAI-1（）TNF-a:可引起与DIC相同。DIC的发病机制inflammationand）血栓。oll4R)。Disseminatedintravascularcoagulation.NatureReviewsDiseasePrimers,2016,DIC的发病机制---反过来，在外伤及严重时，免疫系统也会促进血栓形成，进而阻断随血液循环播散当二者的平衡失控时，则出现DIC，危害机GouldTJ,etal.JournalofThrombosis&HaemostasisJth,2015,13SupplDIC的发病机制---临床表根据6 平均发生(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)2.肾损3.呼2.肾损3.呼吸道表4.肝损5.S7.血栓栓8.肢端苍9.其DIC---临床表血小板计数减凝血因子有关检查纤维蛋白原(Fg)含量减低＜1.5g/L，高凝期可增高，＞4.0g/L凝血酶原时间（PT）延长3凝血酶时间（TT）延长3活化部分凝血酶时间（APTT）延长10纤溶指1）3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)：反映FDP，尤其 血FDP测定：FDP血D-D二聚体：为交联纤维蛋白特异性降解产物分标志之一，DIC时阳性率 性纤 纤溶酶原（PLG）：含的诊断指标，结论诊断项目出现异常的概率由血小板减少纤维蛋白降解产物增APTT纤维蛋白原降低-其它分子标志反映血管内皮细胞损伤的标志ET-1：内皮素-1 T：PC反映血小板激活DICG，4-1，TXB2-组织因子（TF），为外源性凝径的启凝血酶原片段纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体复合物-其它分子反映抗凝系统活化的标志物TFPI，抑制依赖TF的外源性凝血途凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物蛋白C活化肽DIC诊1、存在易引起DIC的基础疾2、有下列二项以上的临床Ø严重或多发 倾向Ø不能 病解释的微循环衰竭或休克Ø多发性微血管栓塞症Ø抗凝治疗有效DIC诊 PLT＜100×10E9/L纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降，或＞43）3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D-二聚体水平升4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或延长10秒以上DIC 有差异。因此，国际血栓与止血学会（ISTH）综LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-WadaH,etal.ThrombRes,2010,125(1):6-DiNM,etal.ThrombRes,2012,129(5):e177-184.WadaH,etal.JournalofIntensiveCare,2014,2(1):15.ISTHISTH国际血栓与止血学会的分步骤分级诊做一般的凝PLT，PT，FgSF，D-二国际血栓与止血学会的分步骤分级诊PLT计数（＜D-SF或FDP（=0=高）PT时间延长（3sec=0，≥3sec且≤6sec=1Fg定量（1.0gL=01.0g如积分＜5，不能肯定为DIC，应每1～2天重复检测ISTHBakhtiariK,etal.CritCareMedISTH评分系Kutny等利用ISTH评分系统对新诊断的APL患儿进行了发生DIC可的预测，得出结论，其敏感性和特异性分别为66.7%和Soundar等回顾性地比较了TexasChildren’sHospitalTCHDIC修正Kheman等分析了休克儿童患儿中ISTHDIC评分 率的关系， 率方面较其他已有儿 率评系统要好Jhang等对191ISTHDIC评分在预测预方面也有一定价值因此，该评分系统在儿童DIC中的应用还需 的研究来验证；但是 必须是连续、动态的监测。KutnyMA,etal.BloodSoundarEP,etal.AmJClinPathol.2013;139:812–16.KhemaniRG,etal.IntensiveCareMed2009;35:327–33.JhangWK,etal.PediatrCritCareMed2016;17:e239–46.2014年中国DIC评分标准18个中心，753 结论：与其他三个评分标准相比，CDSS在诊断和预后评估方面均有好的应用价ChineseDisseminatedCoagulation(DIC)ScoringSystem(CDSS)BingJiJiuYiXue,2017,DIC代偿期强调病因治失代偿期应补充凝血因重点观察FB和PLTPLT维持在50×109／L以同时监测LDH，Cr，动脉血PH及英国DIC指南A级推荐有3不推荐使用抗凝血酶治疗DIC治疗 DIC指南潜在疾病的治疗；推荐意见一抗凝剂治A：肝素／肝素样物①UFH5000～15000U／d，持续静脉滴注(静滴)，推荐度c级(伴血栓形成，推荐B1级；较 ，推荐度D级②LMWH5000～10000U／d，持续静滴；推荐度B2级(较 ，推荐度C级或D级)③DS1250u／次，每日2次，静脉注射(静注)，推荐度B2级(伴较 ，推荐度C或DB：SPI，推荐度B2级(伴较 ，推荐度B1级GM2000～2500mg／d，持续静滴NM150～200mg／d，持续静滴①AT1500U／d，静滴，推荐度B1②APCI推荐度B1③TM推荐度B1级纤溶调A：抗纤溶治疗：氨甲环酸500～2000mg／d；推荐度DB:纤溶治荐度D输A：FFP3～5U／dI推荐意见一B：PC10～20U／dI推荐意见一治疗——抗凝血治疗（肝素实验研究显示肝素至少可部分抑制DIC中凝血的启动，但尚无临床随机试验证实在DIC患者肝素的应用能改善子量肝素优于普通肝素低级别。DIC患者出现静脉血栓风险高，而应用普通肝素、低分子量肝素和/或机械 治疗——抗凝血治 素半衰期短，容易逆转，肝素剂量为10μg/(kg·h)，不强 通过113例凝血功能紊危患使肝的情况进行总，认为对处IC早、中期的患使用肝200300U/k·d)，较疗对 标异常但未达IC诊断标准的患，使肝素0120/(k·d)极少展C，示剂素于重可能有预IC的作。LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-治疗——抗凝血治疗（抗凝血酶在脓毒症性DIC的治疗中， 的DIC患者使用。 同时使用肝素；在未接受肝素治疗的DIC组患者使用 Wadaetal.ThrombRes,2010,125(1):6-LeviM,etal.BrJHaematol,2009,145(1):24-33.Warren,etal.JAMA,2001,286(15):1869-1878Kienast,etal.ThrombHaemost,2006,4(1):90-治疗——抗凝血治疗新近随机对照临床研究显示rAPC不仅不能降低率，而且增加严重脓毒症和脓毒性休克患者的风险。 CC康评分APACHEⅡ得分>25的患者，推荐使用rAPC，但不建议脓毒性休克并DIC儿童使用蛋白C浓缩剂。总之，目前尚无随机对照试验的有利支持用蛋白C浓缩剂治疗脓毒症或DIC，因而从SSC指南中撤除。RanieriVM,etal.NEnglJMed,2012,366(22):2055-治疗——抗凝血治疗(TF单抗 治疗——抗凝血治疗血栓调节素是一种促进凝血酶介导蛋白C激活内皮抗凝血液系统肿瘤或并DIC的患者应用血栓调节素。有关活化蛋白C、抗凝血酶、重组人血栓调节蛋白考虑在DIC患者中使用，还需要通过随机对照前瞻性研进一步来证实其有效不建议脓毒症伴DIC的患者进行血治疗——抗凝血治疗(抗血小板药物 主要剂双嘧莫、司、分子旋糖酐、噻氯定、 I2。治疗——补充凝血新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原子制剂※在DIC发病因素未去除前单独补充凝DIC，需合并肝素 DeLaSernaJ,etal.Blood,2008,111(7):3395-BrownJE,etal.BrJHa