反射性晕厥诊断与治疗再认识

反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03晕厥（syncope）晕厥是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒种至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。反射性晕厥(神经介导性晕厥、血管迷走性晕厥)

心源性晕厥神经源晕厥其他代谢性疾病反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03反射性晕厥共同特点由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，但具体机制并不完全清楚。情绪悲伤晕厥可能源于中枢神经系统。心室壁或膀胱、食道、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活，反射性增加迷走神经活性而减低交感神经活性。血管迷走性晕厥颈动脉窦过敏综合征情境性晕厥：排尿性晕厥、咳嗽性晕厥疼痛性晕厥反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03

血管迷走性晕厥(VVS)“不明原因晕厥”。1932年Lewis提出这一命名后沿用至今。随着医学技术的发展，人们发现血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VVS）是不明原因晕厥中最常见的病因。据不完全统计，约有40-80%晕厥属于此类。

VVS发病机制复杂，学说众多。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致血管扩张及心动过缓，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。近年有些学者认为使用“反射性晕厥、神经心源性晕厥、神经介导性晕厥”可能更为恰当。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03反射性晕厥激发机制经典的Bezold-Jarisch反射学说，传统的最常用于解释VVS的激发机制模式。左心室壁内的机械刺激感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarisch反射，引起外周血管阻力下降；使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。其他机制：血管内皮功能异常／交感神经活性改变／中枢神经系统调节／体液调节(RAS)

反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03反射性晕厥临床表现青少年多见，女性多见。临床表现为反复发作的晕厥。每次发作持续时间约3-5min，多伴出汗。诱因：饮酒、长时间站立、洗澡、情绪压力、极度疲劳、饥饿、疼痛、恐慌、或置身于拥挤、闷热的环境等。前驱症状：晕厥发作前有疲乏、头晕、打哈欠、面色苍白、视物模糊、眼前发黑、恶心、呕吐、腹痛，少数可有胸闷、心悸、头痛、耳鸣等前驱症状。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03直立倾斜试验直立倾斜试验（head-uptilttest,HUT）1986年英国学者kenny等首次应用于临床，目前已成为诊断和评价反射性晕厥以及其他晕厥的重要方法。HUT适应证:（1）反复晕厥或接近晕厥者;（2）一次晕厥发作，但从事高危职业者。

阳性反应为试验中患者由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03基础倾斜试验试验前3日停用影响植物神经功能的药物试验前12小时禁食患者仰卧5分钟，记录血压、心率及心电图，然后站立于倾斜床角度60度，直至出现阳性反应或30分钟。在试验过程中，从试验开始即刻及每5分钟测量血压、心率心电图1次。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03药物激发倾斜试验实验分2个阶段进行。每阶段先平卧5分钟，IVVP异丙肾上腺素，待药物作用稳定后，再倾斜到60°，持续15分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度。其浓度顺序为：0.02-0.04μg/Kg•min0.05-0.06μg/Kg•min反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03直立倾斜试验反应类型根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为三种类型：

心脏抑制型：以心率骤降为特征，心动过缓，而血压无下降(15%)；血管抑制型：血压明显下降，伴心率增快(39%)；混合型：血压及心率均明显下降（46%）。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03反射性晕厥诊断及鉴别诊断反复晕厥发作的病史辅助检查心电图/脑电图/生化检查直立倾斜试验鉴别诊断：心源性晕厥心律失常三分支阻滞慢快综合征室性心律失常主动脉瓣病变心房黏液瘤急性心肌梗塞肥厚型心肌病肺栓塞长Q-T综合征Brugada综合征反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03

男性48岁反复晕厥二年入院，直立倾斜试验阴性。

三次DCG：CRBBB。

心内电生理：双束支阻滞，R-R长间歇秒。

晕厥病例反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03反射性晕厥治疗缺乏有效的治疗方法治疗方法多样，因人而异一般治疗物理治疗药物治疗器械治疗射频治疗反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03一般治疗心理干预：进行认知行为治疗，通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。增加血容量：通过增加盐的摄入，增加直立耐受性，从而减少VVS的发生，但现有的研究还不能证明这种方法的有效性。强化宣教：使患者认识VVS的前驱症状，采取保护体位，在一定程度上减少外伤等不良后果的发生，但不减少VVS的发生。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03物理治疗直立倾斜训练：患者后上背部紧靠墙壁，两脚离开墙壁15cm呈倾斜位，看护下每次30-45min，每日1-2次，逐步增加患者对体位改变的耐受性，从而降低VVS的发生。但是对此种方法的研究较少。肌肉收缩训练：通过上下肢肌肉收缩训练来防治VVS日益受到人们的重视，效果有待进一步研究来证实。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03药物治疗β受体阻滞剂：是治疗VVS的一线常用药。可能机制：VVS发生前肾上腺素水平增高,β受体阻滞剂可阻滞其作用，降低左室机械感受器的敏感性。其他药物：α受体激动剂、5羟色胺重吸收抑制剂、皮质激素、抗胆碱能药、茶碱类、安定、维拉帕米。

反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03心脏起搏治疗缓慢型心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律甚至心脏停搏。药物治疗无效的VVS，如发生严重的心动过缓，植入永久性起搏器治疗是一种有效的方法。血管迷走性晕厥的起搏方式为带有频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双腔起搏。不适用AAI、VVI或VDD起搏。

许多临床试验表明：对心脏抑制型及混合型VVS，心脏起搏治疗可成功地预防或减少晕厥发作。但是双盲研究却得出了阴性结果。因此起搏治疗是否存在持久的益处尚需更长时间更充分的双盲试验来验证。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03起搏器治疗VVS研究（VPS-I和VPS-II）VASIS：非双盲设计的研究显示：在VVS患者植入双腔起搏器，并程控为DDD-CLS模式，可以有效预防晕厥。VPS-I：42例VVS患者随机用双腔起搏器或药物治疗,前者有6/27例复发,而后者19/27例复发，表明安装永久性起搏器可以减少VVS患者晕厥的发生。VPS-II：100例VVS患者采取随机、双盲的方法分别接受双腔起搏器或仅有感知功能而无起搏功能的起搏器治疗，结果表明：起搏器治疗没有减少VVS患者再发晕厥的危险。反射性晕厥诊断与治疗再认识XUGENG2011-07-03小结：反射性晕厥诊断与治疗的再认识命名

40-80%晕厥属于反射性晕厥，1932年命名血管迷走性晕厥。机