308nm准分子激光治疗白癜风进展

308nm准分子激光治疗白癜风进展肖佳淳B爱元;曾庆海;夏芳;陈静【摘要】白瘢风是一种常见的后天色素脱失性皮肤黏膜疾病.虽然传统治疗方法很多，但是大多数疗法疗效欠佳，且有一定副作用，因而，白瘢风的治疗成为一个临床治疗难题.近年来,308nm准分子激光，一种治疗白瘢风的新型激光治疗手段，以其显效快速、治疗次数少、累计剂量低、不累及正常皮肤、副作用少、缓解期相对长等特点在临床上得到广泛应用且被多数患者所接受.本文就308nm准分子激光治疗白瘢风的作用机制、临床应用优势、临床疗效、不良反应、影响因素及联合治疗疗效简单作一综述，并分析影响疗效的相关因素:病人年龄、病程、皮肤类型、皮损部位、大小及治疗次数等,以供临床治疗参考.【期刊名称】《激光生物学报》【年(卷)，期】2016(025)001【总页数】8页(P14-20,13)【关键词】308nm准分子激光;激光疗法;白瘢风【作者】肖佳;郭爱元;曾庆海;夏芳;陈静【作者单位】中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙410013;中南大学湘雅三医院皮肤科,湖南长沙410013;中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙410013;中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙410013;中南大学湘雅三医院皮肤科，湖南长沙410013【正文语种】中文【中图分类】R751.05白瘢风在世界不同种族的发病率约为0.14%-8%［1］，尽管白瘢风很少直接危及生命，但是由于暴露部位的皮损影响美容，常常给患者带来严重的心理问题［2］,如：严重的自卑、悲观和失望心理，其生活质量也随之降低。白瘢风的发病机制仍不十分明确，目前研究表明白瘢风存在明显的免疫学异常，其发病可能与活化的T淋巴细胞有关，杀伤性T细胞可导致黑素细胞的破坏［3］。白瘢风的治疗方法很多，主要有以糖皮质激素、免疫调节剂为主的药物治疗、以长波紫外线(UVA)和中波紫外线(UVB)为主的光疗［4］以及以自体表皮移植和黑素细胞移植为主的夕卜科疗法等［5］。但是大多数疗法疗效欠佳。近年来，一种新型的治疗白瘢风的方法--308nm准分子激光的诞生，以其高效、安全、疗效好、副作用小等特点在临床上得到广泛应用。308nm准分子激光，即氯化氙(Xecl)准分子激光，由惰性气体氙(最外层有8个电子)和卤素氯(最外层有7个电子)组成，在电流激活时以结合状态存在，通过光纤维手柄产生较短脉冲波(20-40Lm)，每一脉冲量可达3~5.5mJ/cm2，光斑直径2cm。308nm准分子激光的波长和窄谱中波紫外线(NB-UVB)接近。临床上NB-UVB对白瘢风和银屑病治疗均有效，其机制可能是NB-UVB能诱导皮损中局部的T淋巴细胞凋亡［6］。因此，二者可能具有相同的生物学效应。308nm准分子激光照射后可以使皮损不仅在肉眼水平上完全恢复正常，且在微观水平上其组织结构也能恢复正常。Bianchi［7］等研究表明，308nm准分子激光能够清除皮损处浸润的T淋巴细胞。Novakz［8］等研究亦发现308nm准分子激光可使白瘢风皮损内活化的T淋巴细胞凋亡。目前，临床上治疗白瘢风，308nm准分子激光相对传统NB-UVB而言，前者具有显效快速、治疗次数少、累计剂量低、不累及正常皮肤、副作用少、缓解期相对长等特点，可能原因在于308nm准分子激光是连续的脉冲气体激光，其波长在UVB范围内，是UVB中最具生物活性的波长，其穿透皮肤最深能达真皮浅层1.5mm［9］。另外，308nm准分子激光具有相干性、单色性、方向性及高亮度等特点，所以，一方面，308nm准分子激光能更加精确地作用于靶部位皮损，避免损伤正常部位皮肤，减轻副作用；另一方面，由于其功率高，能量释放快，因而能更迅速地显现出疗效。Novakz［8］等采用同等剂量308nm准分子激光及NB-UVB照射T淋巴细胞，结果显示，T淋巴细胞凋亡数目，前者明显高于后者。临床上，308nm准分子激光的应用领域已经扩展到诸如扁平苔藓、蕈样肉芽肿等淋巴细胞浸润明显的皮肤病，这也证实了308nm准分子激光能清除浸润的淋巴细胞［10,11］。308nm准分子激光治疗白瘢风时初始剂量按最小红斑量（MED）和皮损部位来确定，一般为1/2-1MED，同时根据不同部位选取不同的起始治疗剂量，具体起始照射剂量见（表1），尽量避免因首次治疗剂量过大导致副反应发生.治疗前选择每个患者腹部或上臂皮肤,以一定剂量的308nm准分子激光照射，照射24h后观察红斑情况，确定患者的MED值。其中测定儿童MED时剂量减半。同时判断患者的Fitzpatrick皮肤分型等级（表2）。后续的照射剂量一般视前次照射后出现红斑反应情况而定：如果红斑持续时间小于24h，治疗剂量提高50-100mJ/cm2；如果红斑持续时间为24-48h，治疗剂量保持与上次一致；如果红斑持续时间为48-60h，治疗剂量降低50-100mJ/cm2；若红斑持续时间60-72h或出现水泡、灼痛等症状，则停止治疗，待上次症状基本消退后再进行治疗，下次治疗较原剂量降低100mJ/cm2。疗程结束后由两名不参与该实验操作过程的医技人员对治疗前和不同疗程后记录的皮损图片进行疗效评估，计算复色率（皮损不止一块的取平均复色率），并对复色率进行复色分级评定［12］：0级：无色素再生或范围扩大；l级：色素恢复达1%-25%；2级：色素恢复达26%-50%;3级：色素恢复达51%-75%；4级：色素恢复达76%-100%。无效为0级，好转为l级，有效为2级，显效为3级+4级，2级及以上例数的百分比为总有效率，3级+4级例数的百分比为显效率。308nm准分子激光在1997年首先被用于治疗银屑病［13］,在随后的临床应用中，有学者发现其对白瘢风亦有较好疗效，遂将其开始应用于白瘢风的治疗［14］。308nm准分子激光以其选择性作用于病变皮肤、高效、安全等特点，现已被广泛应用于白瘢风等疾病的临床治疗，国内外众多研究（表3）表明308nm准分子激光治疗白瘢风具有起效快、疗效好、副作用少等优点。同时，308nm准分子激光对特应性皮炎、斑秃、顽固性皮炎、湿疹、扁平苔藓等皮肤病等亦有很好的疗效，更多的适应症有待进一步研究和发现。308nm准分子激光治疗白瘢风时常见的不良反应有红斑、水疱、瘙痒、烧灼感等，一般较为轻微、短暂，症状大多能自行缓解，如果出现水疱或烧灼感，治疗需中断，直到症状基本消退，下一次治疗时治疗剂量降低50-100mJ/cm2。不良反应的发生主要是因为单次治疗剂量过大所致，尤其是在首次治疗时，或患者再次治疗时未进行最小红斑量测定，或没有进行恰当减量所致［29］。Hofer等研究认为，当治疗频率为3次/周时，色素恢复最快，但最终的色素恢复完全依赖于总治疗次数，并非治疗频率［29］。表3中杨慧兰［19］等应用308nm准分子激光治疗75例稳定期白瘢风患者不同部位的皮损，结果显示面颈部疗效优于躯干和四肢，而躯干、四肢的疗效优于肢端、关节。马跃［30］等对近年来一些文献报道的308nm准分子激光治疗白瘢风皮肤病的临床效果比较进行了总结，发现皮损部位与疗效有明显关联，疗效从明显到不明显的顺序是：面部，颈部和头皮，生殖器，四肢，躯干，手脚或肢端关节。Ostovari［31］等的研究也有类似发现，“UV敏感区”（面颈部及躯干）皮损的色素恢复率明显高于“UV非敏感区”（骨性突出部位和肢端）。表3中ZhangXY［23］等采用308nm准分子激光系统治36例白瘢风患者，皮损44片，每周2次，治疗次数共30次。结果显示病程短（冬2年），复色大于或等于50%的患者达100%；而病程长（＞2年），复色大于或等于50%的患者仅为46.2%。但对于病程和疗效是否有关，各研究观点不一［17,31,32］。Esposito［17］等指出，在白瘢风早期即开始用准分子激光进行治疗，疗效有可能更佳，但无法排除早期皮损存在自发复色的可能。另外，由于影响疗效的因素有很多，如：皮损部位、皮肤类型、治疗次数、皮损大小等，因此，要在全面均衡这些因素之后比较才更加准确。Hofer等认为治疗次数与治疗效果成正比［29］。但也有研究表明，随着疗程延长，色素恢复率增长会出现平台期［33］。Taneja［16］对15例白瘢风患者进行每周2次，最多60次的治疗，治疗中，每10次治疗（一个疗程）后评估一次疗效，结果发现，在前40次治疗内，随着治疗次数的增加，皮损色素恢复率增加，但当治疗次数超过40次，仅小部分皮损（4/13）出现继续复色，该研究表明，在一定疗程内，色素恢复随治疗次数的增加而增加。目前大部分研究显示，随着疗程延长，色素恢复率逐渐增加，前三个疗程色素恢复率增长较快，超过4个疗程后则会出现平台期。这对临床上治疗白瘢风有很好的指导意义，如果皮损在2个疗程内出现复色，可以继续治疗，如果无复色，则可考虑联合治疗或者终止治疗，而当治疗超过4个疗程，仍然没有更多的复色，则可选择终止该种治疗。Spencer［15］等用308nm准分子激光治疗18例白瘢风患者，每周3次，该研究显示皮肤类型为B-VI型的患者疗效最好。Hadi,SuhailM［12］等的研究亦发现：色素恢复达75%及以上者，皮肤类型大多为B-VI型。由于我们黄色人种的皮肤大多是以B型和IV型为主，因此，308nm准分子激光是一种不错的治疗手段。有研究发现，年龄小者疗效优于年龄大者［24,34］,但也有研究［31,35］表明年龄对疗效的影响不明显。年龄小者疗效更佳，可能因为年龄越小，机体的代谢越活跃，毛囊内有活性的黑素细胞数量越多，因此对于治疗的反应相对较好，但该结论还有待进一步验证。目前，大多数研究显示皮损面积小的患者比面积大者疗效好。EspositoM［17］等认为白斑面积的大小也与皮肤内黑素细胞的破坏程度有关，面积越大，黑素细胞破坏越严重；小面积损害，白斑边缘正常皮肤的黑素细胞可向白斑中心匐行性推移扩展，而大面积的白斑，只能依靠白斑内毛囊球部的黑素细胞活化、增殖与移行。这也就解释了小面积皮损的疗效优于大面积皮损疗效。有研究表明，联合外用钙调磷酸酶抑制剂（如：他克莫司软膏或毗美莫司软膏），可显著提高308nm准分子激光治疗白瘢风的疗效。PasseronT［36］等将他克莫司软膏和308nm准分子激光联合疗法与单一的准分子激光治疗白瘢风作疗效对比。他们共选取了14名患者，随机选择23处皮损作为联合治疗组，20处皮损作为对照组，联合治疗组同时给与0.1%的他克莫司软膏（2次/天），结果联合治疗组有70%的皮损达到4级以上（大于75%）的复色，而对照组仅20%的皮损达到这一标准。另外，对于UV非敏感部位的皮损，联合他克莫司软膏疗效更显著。Yang［34］等联合308nm准分子激光（两次/周）与1%毗美莫司软膏（两次/天）治疗48例儿童白瘢风患者，研究发现联合治疗所需的照射累计量低，同时，联合治疗组面部皮损疗效明显优于对照组，但躯干部及手指部位皮损的疗效无显著统计学差异。Goldinger,SM［37］等为了观察联合运用钙泊三醇能否提高308nm准分子激光疗效，选择了十位存在对称性皮损的白瘢风患者，一侧单用308nm准分子激光治疗（3次/周），作为对照组，另一侧同时联合使用钙泊三醇（2次/天），作为实验组，8周后评价疗效，结果发现，联合治疗组疗效与对照组并没有明显区别。GOLDINGERSM等的研究结果显示，308nm准分子激光联合钙泊三醇并没有显著提高疗效，对于这一结果，是否与研究样本量不够大有关，还有待进一步验证。关于维生素D类衍生物在白瘢风治疗上的效果，目前尚存在争议。有研究报道，维生素D类衍生物在白瘢风的治疗上能取得良好疗效［38,39］，但也有研究表明，其疗效不显著或作用有限［40,41］。Oh,SangHo［41］等为探讨308nm准分子激光联合他卡西醇对非节段型白瘢风患者的疗效，选取了20名白瘢风患者，分为三组：单用他卡西醇组（1次/天）（T组）、单用308nm准分子激光组（2次/周）（E组）、联合治疗组（C组）。4个月后评估疗效（最终16名患者完成了该研究），结果发现：1.C组和E组的复色效果明显优于T组；2.尽管C组的病人满意指数高于E组，但两组的疗效无显著差异；3.C组病人首次复色所需激光的剂量低于E组。该研究表明，联合使用他卡西醇的作用是有限的。SassiF［42］等对比研究了联合17-丁酸氢化可的松乳膏治疗面颈部白瘢风和单用308nm准分子激光治疗的疗效，结果显示：联合治疗组有42.8%的患者达到大于或等于75%的复色，而对照组仅有16.6%的患者达到该复色程度。该研究还发现这种联合治疗方式尤其对面颈部顽固皮损治疗效果较好。308nm准分子激光联合外用糖皮质激素类药物，可在一定程度上提高治疗白瘢风的疗效，但使用过程中，应注意尽量避免激素所带来的，譬如：皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等不良反应。为探讨联合皮肤移植术治疗稳定期局限型白瘢风的疗效，Al-Mutairi［43］等入选了17名白瘢风患者，全部患者在接受308nm准分子激光治疗（共32次）的两周前，已经完成皮肤移植术。结果发现，其中有12名患者取得了非常满意的疗效，另外5名患者亦有较好疗效。一年后的随访发现，患者移植皮肤未出现色素减退、疤痕形成等现象。该研究表明，对于稳定期局限型白瘢风患者，联合皮肤移植术可取得快速、满意的疗效，且远期疗效良好。表皮移植联合308nm准分子激光治疗能加速存活皮片的复色率和色斑的扩大，并缩短病程。但治疗中需注意可能出现的诸如受皮区、供皮区疤痕形成、肤色不