特殊案例协谈经验分享

特殊案例协谈思路分享平安人寿理赔主管培训班2016-7-20前言何谓“协谈”?就是“妥协”！赵*敬“高坠”身故理赔案投/被保人受益人男性42岁配偶+子女台资软件销售经理（南京）投保情况2009.6.4

2011.8.18517-意外伤害/保额40万

821-智胜人生/30万

523-无忧意外/50万事故经过2013.2.1

2013.3.26上海城市绿洲12楼(单位宿舍)

高坠身故申请理赔调查核实被保人在早晨8点高坠、宿舍当时无第三人在场被保人发生高坠前的二个月内有“抑郁症”就诊

小区路人称被保人“精神有问题自己跳下来的”被保人夫妻感情不好，曾因闹离婚发生过争执案件焦点与处理案件焦点A）如是“自杀”，将拒付退现B）如是“意外”，将赔付120万C）如是精神病发作跳楼，将赔付30万（智胜人生）处置风险事发楼层无第三人在场当前的司法环境事故性质客观上难以认定存在被判赔付120万之可能协谈处理尊重客观事实

了解客户心理确定协谈目标掌控协谈进程打压客户预期借助外部力量协谈结果：一口价“12万”倪*军“窒息”身故理赔案投/被保人受益人男性45岁配偶+子女新区某房产公司经理（上海）投保情况2004.7.20

2011.8.30764-平安康盛/保额10万

196-意外伤害/保额12.5万……

821-智胜人生/保额30万

516-住院日额/3份万事故经过2014.2.82014.2.92014.2.12浙江德清一农家乐（莫干山）-饮酒作乐

因呕吐物窒息身故通过业务员报案调查核实1.被保人于2014.2.9在德清人民医院抢救不治死亡属实

2.警方做过尸表检查与胃容物检查，排除他杀与毒物致死，酒后呕吐物窒息？但尸检被家属拒绝；死因：非正常死亡

3.被保人于2014.2.8晚在农家乐与邻桌5位女性一起喝酒：两瓶红酒、半杯木瓜酒、二杯桑葚酒……初审结论意外依据不足---拒赔意外身故保险金12.5万一审败诉，是否上诉？一审争议焦点被保人死亡原因无法查明的责任由何方承担？一审法官观点本案中，在遗体火化强，原告方已经向被告方的业务员报案并标明其能提供证明保险事故性质、原因的证明和资料为德清县公安局出具的居民死亡证明，证明被保险人的死亡原因是非正常死亡

如被告方认为上述证明与资料不足，应当及时一次性要求原告方补齐，但事实上，原告方始终未提及……

故此，被告方对被保人死因无法查明存在过错，应当承担保险责任！公司按程序上诉原判认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，已发改判驳回原告方的诉讼请求上诉事由1.被保人非正常死亡的情形不符合意外伤害险规定的须同时具备外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件，不属于赔偿范围

2.作为受益人提出理赔，应当提供证明符合理赔条件的证据，但被保人家属拒绝尸检，导致无法证明死因，存在过错，未能举证

3.即使业务员未向被保人家属告知还需死因证明材料，但在公安机关征求家属意见是否需要尸检时，被保人家属也未咨询保险人是否需要尸检以确定死因，致使保险人失去查明死因的机会二审法官的意见1、

2、3、4、我们赢了!撤销一审，维持拒赔意外身故保险金12.5万李某住院医疗欺诈案之查处龚某重疾病史争议之查处吕某“金手指-自残”之查处杨*銮短期重疾理赔案被保人投保人/受益人女性43岁

牛*龙（其丈夫）来沪打工人员（福建将乐）投保情况2014.9.18

2015.4.9559-安康医疗/1份

996-鑫盛13/保额20万

940-鑫盛重疾/保额18万

……事故经过2015.8.17

2015.9.10~9.15

2019.9.28发现“甲状腺占位”

在肿瘤住院住院手术，确诊“甲K伴淋巴转移”

申请理赔发现疑点对短期出险已赔付件进行复审：1）半年内出险、发病直奔肿瘤医院治疗、病史似乎“太干净”了

2）半年前向多家保险公司投保，重疾累计保额超100万……案件复勘与处理复勘1-家庭背景杨*銮（被保人）1973.2.5出生

牛*龙（其丈夫）1972.4.6出生

复勘2-生活轨迹复勘3—医院排查制定追讨方案成功追回保险金18万！林*青短期身故理赔案投/被保人受益人女性22岁

林九、朱八（父母）来沪打工人员（广东遂溪）

农民投保情况2015-4-261118平安福/保额20万

1145-平安福重疾/保额15万

521-健享人生A/3份

516-住院日额07/10份……事故经过2016.1.3~1.9

2016.2.11~2.19

2016.2.29

2016-3-28因“双肺感染”住院

因“全血低”再住院，考虑“淋巴瘤？”

不治身故

申请理赔发现疑点对短期出险已赔付案件进行复审：1）身故在广东湛江、火化在遂溪，但《居民医学死亡证明》是上海新区某医院出具的……

2）在广东遂溪、湛江的病史资料中提到曾在上海瑞金医院检查；为什么瑞金医院的电脑系统中没有被保人的就诊记录……案件复勘与处理复勘1-家庭背景林九、朱八（其父母）是广东遂溪县河头镇农民，有三个女儿林*青（被保人）1993.11.17出生22岁未婚林*竹（其二姐）1987.11.27出生28岁已婚林*朱（其大姐）1985.4.6出生31岁已婚复勘2-生活轨迹林*青（被保人）近年来一直在老家未外出打工，未婚二个姐姐一直在上海打工，且已经在上海成家大姐林*朱是上海新区某医院护士且三姐妹在2014.4.20-5.1期间通过相同业务员分别投保相同险种复勘3—医院排查以被保人林*青的名字在上海、广东两地排查均无结果以其两个姐姐的名字进一步排查，终于有了突破:在瑞金医院的电脑系统中找到林*朱在2015.3.30