感染性休克课件

协和医院感染内科感染性休克休克的种类感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克低血容量性休克几个概念感染性休克也称脓毒性休克，是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴低血压休克。败血症（Septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所引起的临床症候群。病程中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引起休克、DIC和多器官功能衰竭。菌血症（bacteremia）是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现。中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome,TSS）:是由细菌毒素引起的严重征群。由金葡菌和链球菌引起。金葡菌TSS：由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起，常有多系统（3个以上）受累现象，如：胃肠道、肌肉、粘膜充血、CNS、肝脏、肾脏、心、血液等。美国首例1978年。链球菌TSS：90秋∼91春长江三角洲暴发猩红热样疾病。Sepsis：宿主对微生物感染的全身性炎症反应，也有称全身性炎症反应临床症候群（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。患者常有突然发生的①体温38°C或<36°C；②心率90次；③呼吸20次/分钟或二氧化碳分压<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或不成熟细胞所占比例>0.10等。并可发展为多器官功能衰竭及休克、ARDS、DIC等。Sepsis常指由病原微生物而致，而SIRS还可由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等。Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果。病原学细菌学以G-菌多见，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属；G+菌如葡萄球菌、链球菌等。与感染的部位有关，如泌尿道、胆道、胃肠道，以G-杆菌为主；皮肤、骨髓和上呼吸道感染以G+菌为主；呼吸道感染院内感染的以G-杆菌多见，而院外感染则以G+菌相对多见。其他：病毒、真菌、寄生虫、螺旋体及立克次体等。易并发休克的感染有G-败血症、暴发性流脑、肺炎、腹腔感染、化脓性胆囊炎等。宿主因素：慢性基础疾病，如肝硬化、DM、恶性肿瘤、白血病、烧伤器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗、抗代谢药物、细胞毒类药物和放疗或留置静脉导管（导尿管），老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复差者更易发生。发病机理和病理生理60年代微循环障碍学说（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循环衰竭期）细胞代谢障碍和分子水平异常（①内毒素→细胞水肿→线粒体和溶酶体受损→细胞自溶；②细胞因子及代谢产物；③TNF与IL1、IL6、IFN、PAF等有协同作用）电解质、酸碱平衡失调重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠微循环障碍

1休克早期

通过神经反射引起体内多种缩血管物质增加，α受体兴奋，微血管痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。

表现：神志清，苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷。心率快，血压正常或偏低，脉压小。尿量减少。2休克发展期因微循环灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢的酸性产物增加，造成组织胺释放和缓激肽形成增加，血管对儿茶酚胺的反应下降，毛细血管开放，但静脉端收缩，微循环内血液淤滞，血浆外渗，组织水肿，有效循环容量下降，血压下降。

表现：烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀、发花，浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。3微循环衰竭期

毛细血管网血流停滞，细胞聚集，内皮损伤，DIC，严重组织缺氧坏死，多脏器功能衰竭。表现：多脏器功能衰竭：顽固性低血压、急性肾功能衰竭、ARDS、DIC、昏迷、肝功能衰竭，肢体坏死等。

重要脏器：肺补体—白细胞—氧自由基→损伤呼吸膜（毛细血管内皮和II型肺泡上皮细胞）→透明膜形成→肺充血、水肿、不张→进行性低氧血症和呼吸困难→ARDS。心由于毒素的作用（代谢紊乱、酸中毒、高钾血症、心肌抑制因子等），可以发生中毒性心肌炎。如收缩压常时间<50mmHg，可以引起冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，加上酸中毒对心肌收缩力的抑制，可引起急性心力衰竭。肾肾的灌注量很大，正常时为1000-1500ml/分占心排出量的25%，休克时因要保证心脑的血供，将血流量重新分配，往往先出现肾小动脉收缩，使肾灌注量减少。因此休克早期就有少尿。只有在严重而持续性休克，肾缺血时间长，毛细血管内有血栓形成，致肾小管坏死而引起肾功能衰竭。脑脑血管舒缩范围较小，脑的血流主要取决于供应脑组织的动静脉压差，休克早期由于代偿性舒张，脑灌注不下降。当血压下降明显（〈60mmHg）时，脑灌注不足。脑组织耗氧量很高，对缺氧很敏感。轻度缺氧就可引起病人烦躁不安，缺氧加重，则脑组织易发生充血水肿，病人可出现昏迷抽搐等。肝和胃感染性休克是由于细菌毒素的作用，可以发生中毒性肝炎。病人有ALT升高，或有血胆红质增高。胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化，尤其是胃，胃酸pH低时，对缺血的黏膜损伤可以形成溃疡，在临床上病人出现呕血黑便，被称为应激溃疡。分型高排出量低周围阻力型：即温暖型，表现为心排出量增高，周围阻力降低。临床少见。若不及时纠正将发展为低排高阻型。低排出量高周围阻力型：即湿冷型，心排出量减低，周围血管阻力增高。临床表现原发疾病的表现、不同部位感染的症状体征、感染休克共有的表现。Ⅰ.交感神经兴奋症状：神志清楚，但烦躁，焦虑，精神紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。可有恶心，呕吐，尿量减少，心率增快，呼吸深而快；血压尚正常或偏低，脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。Ⅱ.发展→烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉搏细速，按压较重即消失，表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降至80mmHg以下，原有高血压者血压较基础水平降低20%—30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花。尿量更少，甚或无尿。Ⅲ.晚期

⒈DIC

常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤粘粘膜和或内脏、腔道出血）。⒉多脏器功能衰竭

①急性肾功能衰竭②急性心功能衰竭③成人呼吸窘迫综合征—急性肺功能衰竭④脑功能障碍引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪、以及瞳孔呼吸的改变⑤其他：肝功能衰竭（昏迷黄疸）、胃肠功能紊乱（肠鼓消化道出血）实验室检查血象：WBC1530109/L，N↑中毒颗粒，核左移，血液浓缩；DIC时plt进行性↓，严重感染特别是金葡菌感染WBC可下降至1.0109/L病原学：培养药敏尿常规和肾功能检查：比重低固定1.010，少量蛋白、RBC和管型，Cr、BUN↑，尿/血Cr20，尿/血渗透压1.1，尿钠排泄量40，肾衰指数1。酸碱平衡的血液生化检查：血气分析休克早期为呼碱，晚期为代酸，氧分压降低，尿pH测定血清电解质的测定：Na↓，K高低不定血清酶的测定：ALT，CPK、LDH同工酶血液流变学和有关DIC的检查：plt、凝血酶原时间，3P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解时间、凝血酶凝结时间等其他：EKG、X-ray诊断与鉴别诊断诊断

两个条件：1.感染的依据2.休克综合征的表现休克早期表现1.体温的骤升或骤降：T40℃或35℃2.神志的改变：迷惑、迟钝、烦躁、昏迷3.皮肤的变化：湿冷、发绀、花斑、出血4.尿量↓(0.5ml/kg)至少1h,Bp90mmHg;Plt和WBC(N)↓;HR↑(与T不平行)或出现心率失常5.对老年或儿童患者要密切注意临床表现，不能仅依赖血压的下降，有些休克最早表现是尿少6.WBC的显著升高和血小板下降常提示病情危重7.R↑伴低氧血症和/或乳酸↑而X—ray（-）8.不明原因肝肾功能损害等。临床表现：意识和精神状态（反映CNS的血流量）兴奋→抑制；R频率和幅度（反映是否存在酸碱失衡及肺与CNS功能不全）；皮肤色泽、温度和湿度（反映外周血液灌流情况）；颈静脉和外周静脉充盈情况；脉搏；尿量（反映内脏的灌流情况）；甲皱微循环和眼底检查。血流动力学改变：收缩压降至80mmHg以下，原有高血压者血压较基础水平降低20%—30%，脉压30mmHg，并有组织低灌注表现—休克。CVP（6—12cmH2O）PAWP（8—12cmH2O）。实验室鉴别诊断低血容量性休克：出血、失水、失血浆等使血容量性突然减少。心源性休克：继发于AMI、急性心包填塞、严重心率失常、心肌炎(病)过敏性休克神经源性休克：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等，因神经作用使外周血管扩张有效血容量性相对减少治疗原则：积极控制感染，针对休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞集聚以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。目的：是恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。⑴病因治疗：积极控制感染。病原菌未明前，根据原发灶、临床表现推断最可能的病原菌，选用强有力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。已明者根据药敏选用抗生素，易大剂量静脉、联合用药。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可短期应用肾上腺皮质激素。及时处理原发灶和迁徙性病灶，并重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。⑵抗休克治疗

①补充血容量（扩充血容量治疗）—基本手段：多需两条通路。胶体液（右旋糖酐40、血浆、白蛋白和全血、羟乙基淀粉）、晶体液（碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液、葡萄糖）。扩充血容量输液程序、速度和输液量：先右旋糖酐40或平衡盐液，有酸中毒者可先输5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输白蛋白或血浆；易先快后慢，用量易先多后少；量视情况而定，要达到组织灌注好，收缩压>90mmHg，脉压>30mmHg，脉率<100次/分，尿量>30ml/h，血红蛋白回复至基础水平。②纠正酸中毒：根本办法在于改善组织低灌注状态。首选缓冲碱5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功损害者不用），参考CO2—CP计算5%碳酸氢钠0.5ml/kg或11.2%乳酸钠0.3ml/kg可提高1个vol%（0.449mmol/L）CO2—CP。③血管活性药物的应用——调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。扩血管药：受体阻滞剂（酚妥拉明5～10mg/次＋GS500～1000ml静滴、氯丙嗪0.5～1.0mg/kg＋GS静滴），受体兴奋剂（异丙肾上腺素0.1～0.2mg%滴速2～4ug/min，心率<120次/分为易；多巴胺2～5g/kg、6～15g/kg）；抗胆碱能药：阿托品（0.3～0.5mg/次）东莨菪碱（0.3～0.5mg/次）山莨菪碱（10～20mg/次），静注10—30min一次。缩血管药：去甲肾上腺素、间羟胺（10—20mg+5%GS200ml静滴）。④维护重要脏器的功能：Ⅰ强心药物的应用——心功能不全；Ⅱ维护呼吸功能，防治ARDS：纠正低氧（给氧40%）、气道通畅、PEEP、减轻肺水肿给白蛋白利尿；Ⅲ肾功能的维护。鉴别肾前性和急性肾功能衰竭；Ⅳ脑水肿的防治：及早给予血管解痉剂、渗透性利尿剂与肾上腺皮质激素。ⅤDIC的治疗：中等量肝素q4-6hIV1.0mg/kg，凝血时间20——30S，凝血酶时间在正常2倍内。⑤肾上腺皮质激素和内啡肽