临床护理质量持续改进-中心医院

临床护理质量持续改进

——应用科学管理手段湛江中心人民医院刘凯玲走进临床，如何评估质量疾病宣教交班、巡房配药输液出院手续走进临床，如何评估质量新收病人术前准备术后护理药品治疗……按照科室习惯?疾病护理常规?患者实际需要?思考——质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？建立前瞻性和病人安全为本的管理体系建立规范的个性化的核心工作制度和岗位职责制定科学、操作性强的专科护理指引，并动态调整责权明确、分层级管理、质控权充分下放到组长以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准建立无惩罚的不良事件上报和分享制度运用科学的解决问题的方法（RCA和FMEA），及时检讨工作流程与制度的有效性对护士进行充分的培训充分的临床支持保障内容提要护理不良事件的管理利用科学的护理质量管理手段（RCA和FMEA）一、护理不良事件的管理护理不良事件什么是护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。

－李漓，刘雪琴中国护理管理，2007，7

（11）:54-55

两个概念护理安全：

一般指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。无惩罚原则：指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错发生的原因，改进相应的流程。

Reason’sModelofAccidents

工作压力 分散注意力缺乏标准技术零缺点的耐受力处罚性的政策咨讯混杂

不能持续疏于训练不好的技术病人防御系统政策

/过程专业团队个人环境意外事件32护理不良事件：不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标

院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）

……

护理不良事件管理建立非惩罚性不良事件上报系统力求全面上报，确保数据准确积极采取措施，减少和消除不良影响有条件时逐级上报，紧急情况下当事人可以越级报告

上报时限

0--Ⅱ级：当事人立即报告主管护士、医生、护长科室24h内填写《报告单》

Ⅲ--Ⅵ级：当事人还应立即报告总护长、科主任，同时汇报主管院领导、护理部，必要时报协调办，12h内填写《报告单》各专科小组对本专科护理质量本底数据统计分析创造安全讨论的空间

——共同面对问题分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因当事人：责任、态度

应做的没做、做了不该做的

缺少知识、有知识不会用（不会判断）

管理系统缺陷：制度、程序、规范制定管理对策：管理者、护士、制度

管理方法、设计护理流程二、利用科学的护理质量管理手段

（RCA和FMEA）利用科学的护理质量管理手段根本原因分析(RCA)RootCauseAnalysis是一种回顾性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生失效模式效应分析（FMEA）

FailureModeandEffectAnalysis是一种系统性、前瞻性的分析方法；预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。如何科学管理护理质量临床护理质量指标本底数据量化管理！本底数据的确立（临床护理质量指标）

----《广东省医院护理评价指南》基础护理质量指标（14项）重点专科护理质量指标（47项）新生儿/NICU护理安全质量（7项）血液净化护理安全质量（6项）糖尿病护理安全质量（4项）骨科护理安全质量（4项）助产专科安全质量（9项）急诊护理安全质量（4项）成人/综合ICU护理安全质量（6项）手术护理安全质量（7项）可依据：

不良事件发生例数

HIS系统工作总量例:药物外渗发生率＝当月药物渗出例数×100%当月输液总人数 本底数据的确立（临床护理质量指标）例如：

12月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数

15例，而根据HIS系统的统计，12月化疗人次 为10500化疗药物外渗发生率＝当月化疗药物渗出例数 当月化疗总人数×100%

＝15÷10500×100%＝0.143%

11如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为0.143%

如果高于平均值（P＜0.05），分析其根本原因（RCA分析法）如果与平均值相近（P＞0.05），但为了病人安全，需降低发生率（FMEA分析法）平均值平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值根本原因分析(RCA)第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organizeateam）根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。（2）事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等第一阶段：进行RCA前的准备第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？

确认操作程序是否有问题（3）列出事件的近端原因（4）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生不良事件RCA分析化疗药物剂量注射错误案例介绍卵巢癌术后复发患者，女性，56岁多烯紫杉醇第一疗程化疗应用100mg多烯紫杉醇，错误地注射了200mg事件流程时间表时间事件经过2010-5-5-15：30主管医生开出化疗医嘱：多西紫杉醇100mg，总务江护士录入医嘱:40mg×5支并打印执行卡2010-5-5-15：31许护士核对医嘱及执行卡，未认真核对，没能发现执行卡的错误。2010-5-5-15：50药房送药到护士站，许护士接过药后直接摆放在治疗台准备输液用2010-5-5-16：00A班许护士与P班曹护士交接班，许护士交待曹护士2床要准备输液2010-5-5-16：05曹护士执行注射（只核对了执行卡药物与病人身份相同，未核对医嘱与执行卡是否相同）2010-5-5-17：33病人家属接到收费清单发现欠费而发现用多了一倍的药物。

找出近端原因（1）录入医嘱疏忽（2）查对医嘱疏忽（3）护士对药物认识不足问题一：医嘱为什么会录入错误？医生开医嘱，护士录入。下班时间开立医嘱，只有一位护士上班，没有其他护士查对，留给接班护士核对。以往的多烯紫杉醇是20mg/支，药房刚换剂量为40mg/支。高工作负荷使护士精力不足。问题二：夜班护士为什么没有正确核对夜班只有一位护士上班，担心工作量不能完成，核对不够仔细。以为白天已有双人核对培训不足，对药物没有足够的认识。55问题三：不经中心配药室？下班后开立的临时医嘱，药房规定由科室自己配药。没有经药师把关。确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因:医生开医嘱，护士录入流程错误操作指南及指引的明确性不够工作负荷57制定及执行改善计划所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对由医生自己在电脑上开立医嘱使用新药前对护士进行足够的培训增加护士人力药品改变剂量包装时药房要作出提醒RCA可以改变传统的解决单一事件、治标不治本的缺点，可以找出流程与系统的缺陷。RCA可以总结案例分析后的经验知识，建立完整的数据资料库，作为他人预防不良事件发生的参考失效模式效应分析（FMEA）关于FMEA

（1）失效模式效应分析是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生，即在伤害未造成之前即预防失效发生的分析方法，可以评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，是一种前瞻性的护理质量管理方法。

（2）科室自发组织或在护理部协助下，全院每年至少选择3项的高危流程作前瞻性的危险评估。FMEA的步骤步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN(RiskPriorityNumber)步骤六：评估结果步骤七：计划和改善FMEA指出流程容易出错的环节ABC确认流程出现问题， 集中给予干预

选择一个下面没有太多流程的流程来分析不要选择一个太复杂的流程来做FMEA而是选择其中的一个子流程步骤一：定立主题（选择流程）步骤二：组成团队组成一个多科团队确定包括流程中牵涉到的每一个人步骤三：画出流程和步骤团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来，将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤四：执行分析团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因步骤五：计算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危机值包括三个维度：发生可能性（likelihoodofoccurrence)被发现的可能性(likelihoodofdetection)严重性(severity)40每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：1表示“不可能发生”

10表示“发生的可能性很大”被发现的可能性：1表示“被发现发现的概率很大”

10表示“不可能被发现”严重度：1表示“轻微伤害”

10表示“灾难性后果如死亡”41步骤五：计算RPN计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分数是1000分（10×10×10）计算RPN值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估改善的程度改善前后的RPN值比较，是否达预期目标？高危流程和项目监控

—失效模式效应分析（FMEA）案例分析

降低化疗药物外渗发生率0.143%0.07%目标：RPN降低50％降低化疗药物外渗的发生率

—给药流程

1

评估•药物刺激性 评估失误

2

选择输 液途径•输液途径 选择错误

3

选择输 液工具•输液工具 选择错误

4药物注射•静脉穿刺技术差•发泡性化学

5速度调节药物给药顺序错误

65失效模式1A药物刺激性评估失误2A输液途径选择错误3A输液工具选择错误4A护士静脉穿刺技术差4B给药顺序错误66失效模式药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误OCC 6 5 5 5 2Det 8 5 5 4 8Sev 8 8 8 7 7RPN 384 200 200 140 112Total103612234解决顺序改进措施加强培训，提高护士对药物的认识选择PICC输注高危药物制定清晰的指引，明确药物的给药顺序69FMEA的追踪风险清楚了吗措施落实了吗效果怎样70失效模式OCCDetSevRPN药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误311228554888877192 40 40 56112TotalRPN降低(1036-440)/1036=58%440688降低化疗药物外渗的发生率

评估流程失效模式原因结果行动FailuremodeCausesEffectsOCCDet

SevRPNACtions1A药物刺激护士知识不性评估失误足，对药物 不熟悉； 新使用的药没有选择合适的输液通道与器材384对护士进行持续、足够的培训物

降低化疗药物外渗的发生率

选择输液途径流程失效模式原因结果行动FailuremodeCausesEffectsOCCDet

SevRPNACtions2A输液途径护士对药物高危药物容 易发生外渗 不熟悉；选择错误558200足够的培训；病人不愿意选择PICC充分的知情同意

72降低化疗药物外渗的发生率

选择输液工具流程失效模式原因结果行动