PTCD的术前准备与术后护理

PTCD的术前准备与术后护理中山大学护理学院消化内科叶巧茹学习目标 了解PTCD的定义简单了解PTCD的大概过程熟悉PTCD的目的、作用熟悉PTCD的适应症和禁忌症掌握PTCD的术前准备掌握PTCD术后的病情观察与护理病例分析患者，女，62岁，汉族，3个月前无明显诱因出现纳差、上腹部疼痛，伴消瘦、身目黄染、皮肤瘙痒，乏力、小便黄染，加重一周收入院。经B超、腹部CT、MRI、肝功能检查，诊断为胰头占位，阻塞性黄疸，肝内多处转移。在我科行“经皮肝胆管穿刺置管引流术”(PTCD)，术后胆汁引流通畅，黄疸迅速消退，穿刺点无渗液，复查肝功能迅速恢复正常。思考题：

1、患者肝内多发占位，皮肤重度黄染，肝功能差，对于这样一个极度黄疸，皮肤瘙痒的患者，能否接受PTCD治疗？

2、手术需要穿刺肝脏、胆道是否会造成出血不止？

3、造影剂注入胆道造成胆道内值骤升,使感染的胆汁逆行入血,是否会造成逆行感染？

4、术后应如何观察,手术是否能减轻患者的痛苦？PTCD经皮肝胆管穿刺置管引流术

(Percutaneous

Transhepatic

cholar-ryitDrainage)是在X线或B超下将导线直接导入胆管，通过内外引流使阻塞的胆道通畅。过程：

1.局麻.2.穿刺胆道:在右季肋处穿刺,一般使用18-20G的针(比火柴杆细),刺入约10几厘米,3.注射造影剂明确是否在胆管内

4.在穿刺针内置入导丝,撤除穿刺针

5.循导丝置入扩张器,扩张穿刺途径

6.再循导丝置入引流管(有火柴杆粗细)7.缝合固定

PTCD的作用作用：

❧引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻和降低

胆道内高压，降低血清胆红素，缓解症

状，改善全身情况。

❧可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次

造影。

❧通过留置导管，可以灌注药物进行溶石治

疗，亦可进行化疗，放疗，进行细胞学检

查，经窦道纤胆镜取石

❧改善肝功能，纠正凝血机制障碍

❧减少毒素的吸收适应症及禁忌症适应症：

★晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流；

★深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）；

★急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术；

★良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等；

★通过引流管行化疗，放疗，溶石，细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

禁忌症：

❈有严重凝血机制障碍者

❈严重心,肝,肾机能衰竭

❈大量腹水者

❈肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者

❈超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包

虫病者

术前准备完善相关检查：肝肾功能、血液常规、生化、凝血功能；ECG、B超、CT、MRI；碘过敏试验，碘过敏者,可选择非离子型造影剂。术前3天预防性抗感染，术前3日给予维生素K110~20mg肌注及必要的支持治疗指导患者掌握屏气法，避免术中咳嗽及深呼吸,以免误刺入胸膜腔导致气胸或血气胸。术前禁食6~8小时，术前30min肌注安定10mg/盐酸哌替啶50mg。建立静脉通道，保持输液管道的通畅患者心理护理常见并发症（一）胆道出血，腹腔出血：PTCD管有血性液体流出，2h内量达100ml

以上时，考虑为胆道出血，应警惕。急性出血且量大：腹痛、腹胀，血压下降，尿量减少慢性出血且量少：血液肠道，凝血块堵塞胆管黄疸不退原因：胆管梗阻时间较长的病人，维生素K1在肠管内吸收障碍，造

成凝血因子合成障碍。处理：常规予以立芷血、止血敏、止血芳酸,必要时可予血浆、凝血酶原复合物、血小板等输入。胆道感染：胆汁较浓稠或絮状物较多,常伴有发热、寒战胆心反射：胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象。

常见并发症（二）胆瘘胆汁性腹膜炎：剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激症

状、白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失。

胆汁性皮炎：穿刺处周围可见胆汁，局部皮肤发红，病人有瘙痒

电解质紊乱引流液>400ml应每日或隔日抽血查电解质,及时调整补液引流液>1500ml，可造成严重水电解质失衡仔细记录出入

量,以指导补液。造影剂引起的迟发性过敏反应引流管堵塞和脱出术后护理饮食：一般禁食24h。

24h后如血淀粉酶正常、无腹痛即可给予无脂流食

无脂半流食低脂普食。食欲好转,但不能任其进食,宜少量多餐优质蛋白质及富含钾、镁、钙等微量元素

补充胆盐的吸引。多饮水冲洗尿中过量的胆盐瘀积。休息：术后至少卧床休息6h，宜采取半卧位（利于胆汁引流）加强基础护理病情观察：生命体征变化准确记录液体出入量观察腹部症状和体征变化（防止内出血及胆瘘发生）观察黄疸消退情况实验室检查结果：血淀粉酶、血常规、出凝血情况、水电解质

酸碱平衡伤口的护理引流管后接负压引流袋，引流管的护理引流管的护理解释：置管目的、注意事项、自我观察技巧固定：位置合适，长度适宜通畅：防压迫、防扭曲、防阻塞无菌：定时更换引流袋或管、防逆流观察：引流液的量、色、质；判断并发症的发生（出血、感染、瘘等）；水电解质、酸碱平衡记录：引流量或24小时出入量体位：半卧位引流是关键正常每日胆汁引流量约500ml~800ml引流液逐渐减少的可能情况：量减少，颜色变金黄色，浑浊减轻好转，可能局部炎症控制，胆道狭窄改善、胆管部分或完全通畅。量骤减或停止，并发右上腹疼痛、发热排除引流管受积压、扭曲（可用少量生理盐水冲管后回抽若回抽物为胆汁,一般为引流管开口紧贴胆管壁,调整引流管位置即可。若回抽物为混浊液或黄白色脓液,及时汇报医生,进行抗炎治疗。颜色：正常胆汁棕黄色,感染性胆汁呈墨绿色,胆道内出血胆汁呈血性暗红色。PTCD管的冲洗按无菌操作原则进行；在引流袋接口处先用安尔碘消毒；用10ml无菌注射器抽取抗生素溶液2~3ml，缓慢注入，保留1~2min后再慢慢回抽胆汁，反复冲洗50~100ml。

用10ml无菌注射器将配制好高浓度抗生素5~10ml，缓慢注入胆管，保留30~60min后，接引流袋，使胆汁自然引出。每日可冲洗1~3次直至引流通畅。感染严重者根据药敏用药。注意事项：

☞注入抗生素溶液时，防止动作过猛使胆管压力增高致胆汁逆

流入肝内胆管胆管感染。

☞回抽胆汁时，抽吸压力不宜过大,易损伤胆管壁引起出血

☞每次注入量等于或小于每次抽取的胆汁量

☞注入后不能抽出胆汁则停止冲洗。拔管的护理拔管指征：

❧生命体征平稳

❧胆汁引流量达700ml以上

❧大便颜色转黄

❧黄疸消退

❧血胆红素下降

拔管前应先夹管。夹管的方法：先试行夹管，餐前夹管,餐后松开,观察夹管期间有无发热、腹痛及大便颜色的变化无特殊可试行白天夹管,晚饭后开放

逐步过渡到全天夹管。夹管期间无任何不适，生命体征平稳，大便颜色正常，即可在无菌操作下拔除PTCD管。

参考文献PTCD的护理.吴丽敏.医疗装备,2007(3):471例胰头癌并肝内多发转移行PTCD术的护理.祝美玲.中原医刊,2005,32(13):64PTCD联合胆道支架置入术的围手术期护理.石广云,赵娜.TODAYNURSE,2006,3(3):20PTCD及胆道内支架置入术治疗肝移植术后并发阻塞性黄疸病人的护理.周静,