2012NCCN宫颈癌治疗指南浅解

2012NCCN宫颈癌临床治疗指南浅析

毛静鑫目录2009年宫颈癌FIGO分期2012年较2011年更新内容临床分期所需辅助检查2012年治疗指南放疗原则化疗方案随访监测TNM2010FIGO2009手术病理发现TX——原发肿瘤未确定T0原发肿瘤未查出T1s*原位癌（即浸润癌前期）T1Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)T1a**ⅠA镜下浸润癌。间质浸润≤5mm．水平扩散≤7mm。T1a1ⅠA1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmT1a2ⅠA2间质浸润>3mm，且≤5mm，水平扩散≤7mmT1bⅠB肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>T1a/IA期#T1b1ⅠB1肉眼可见病灶最大径线≤4cmT1b2ⅠB2肉眼可见病灶最大径线>4cmT2Ⅱ肿瘤超过子宫颈．但未达盆壁或未达阴道下1/3T2aⅡA无宫旁浸润T2a1ⅡA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmT2a2ⅡA2肉眼可见病灶最大径线>4cmT2bⅡB有明显宫旁漫润T3Ⅲ肿瘤扩展到盆壁和(或)累及阴道下l/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者#T3aⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到盆壁。T3bⅢB肿瘤扩展到盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ肿瘤敬超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。（膀胱泡状水肿不能分为Ⅳ期）#T4ⅣA肿瘤播散至邻近器官M1ⅣB肿瘤播散至远处器官PS：*FIGO已无0期（Tis）；**所有肉眼可见病灶即便是浅表浸润也都定义为T1b/ⅠB期。#所有肉眼可见病灶即便是浅表浸润也都定义为ⅠB期。浸润癌局限于测量到的间质浸润范围，最大深度为5mm，水平范围不超过7mm。无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm。浸润深度总是用mm来报告，即便那些早期（微小）间质浸润（~1mm）。血管/淋巴间隙受侵不改变分期。##直肠检查时，肿瘤与盆腔壁间没有无肿瘤浸润间隙。任何不能找到其他原因的肾盂积水及无功能肾病例都应该包括在内。2012较2011更新内容（文中红字标记）CERV-3与CERV-5对于IB2和IIA2均可选。明确部分限定词意义：CERV-3中“StageIB1”,CERV-5中“category”。CERV-7中“腹腔镜切除淋巴结术式”及新脚注“g”的增加。随访中宫颈/阴道细胞学检查和胸片检查频率的改变。CERV-A新增放疗原则：IMRT调强适形放疗的增加临床分期所需辅助检查病史与体检血常规、肝肾功能宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检：活检（—）或者为CIN3，临床不能排除浸润癌时影像学检查（对≤ⅠB1为可选）：胸片，CT或PET-CT扫描；有指征者，做MRI对于≥ⅠB2期患者为选择性检查项目：膀胱镜、直肠镜、麻醉下盆腔检查、静脉肾盂造影2012治疗指南：初始治疗（一）ⅠA1期筋膜外子宫切除术（仅锥切活检切缘阴性时）若患者要求保留生育或不宜手术，可观察若脉管受侵，行改良根治性子宫切除术/根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（淋巴结切除术为2B类）2012治疗指南：初始治疗（二）ⅠA2期根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗(A点总剂量：75~80Gy)根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样2012治疗指南：初始治疗（三）2012治疗指南：初始治疗（四）2012治疗指南：辅助治疗根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术后：2012治疗指南：初始治疗（五）总结：即无论何种检查，只要腹主动脉旁淋巴结无转移，即予盆腔放疗+含顺铂同步化疗+近距离放疗；若腹主动脉旁淋巴结有转移但无远处转移者，加腹主动脉旁淋巴结放疗野。2012治疗指南：初始治疗（六）影像学检查结果：1当盆腔淋巴结（+），腹主动脉旁淋巴结（-）时，予盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的同步化疗+腹主动脉旁淋巴结放疗。2当盆腔淋巴结（+），腹主动脉旁淋巴结（+）时，先予腹膜后/腹腔镜下淋巴结切除，后予延伸野放疗+近距离放疗+含顺铂的同步化疗。3新增脚注g：充分应用术后影像学检查来评估淋巴结清扫的充分性。对于发现远处转移且有临床指征，应同时行活检证实，予全身治疗+个体化放疗放疗原则（一）

EBRT剂量约为45Gy（常规分割，1.8~2.0Gy/d）。

靶区：病灶(子宫)、宫旁组织、宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道边缘(至少3CM)、骶前淋巴结和其他存在风险的淋巴结区。调强适形放疗IMRT：是三维适形放疗的一种，对正常组织损害更小，靶区精确。EBRT2012治疗指南：复发治疗放疗原则（二）A点剂量为30~40Gy。最常用的高剂量率方法为6Gy/周，共30Gy。对子宫完整的患者，近距离放疗是治疗中至关重要的部分。对子宫切除术后患者，尤其是阴道切缘阳性者，可爱用阴道圆柱体近距离放疗。近距离放疗放疗原则（三）至少包括3-4cm的阴道断端，宫旁组织，最近的淋巴结区。标准分割40-50Gy。子宫切除术后辅助放疗至少包括3-4cm的阴道断端，宫旁组织，最近的淋巴结区。标准分割40-50Gy。子宫切除术后辅助放疗IORT尤其适用于在既往放疗野内发生复发病灶的患者。化疗方案（一）一线联合方案顺铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇顺铂/拓扑替康顺铂/吉西他滨（2B类）一线单药方案顺铂（首选）卡铂紫杉醇化疗方案（二）贝伐珠单抗多西他赛5-氟尿嘧啶吉西他滨异环磷酰胺伊立替康丝裂霉素拓扑替康培美曲塞（3类）长春瑞滨（3类）二线方案（下列均为2B类，除非另外注明）：随访监测定期询问病史和体检宫颈/阴道细胞学检查：前2年，1次/3-6月；之后3-5年，1次/6-12月；