临床营养支持-肠外营养

临床营养支持（肠外营养）Outline营养风险筛查与评估肠外营养原则及组分构成

营养处方设计

病例实践营养支持治疗应选择哪些病人？有明显中重度营养不良的病人

影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。处于应激状态的病人

预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养。7天内口服饮食达不到预期足量

最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。营养治疗的步骤营养风险筛查-Identifyhigh-riskpatientswithaNutritionScreen制定治疗计划-Designplansforhigh-riskpatients营养替代和维持治疗-Treat

withnutritionalrepletionandmaintenance继续治疗-Forcontinuumofcare,

communicatewithpatient’sprimaryhealthcareprovider注意事项无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处;临床医师必须评价几种因素包括：病人的意愿和预后,疾病的严重程度,预期进食不足、营养支持途径和输注的风险以及不提供营养支持的后果。营养风险筛查与评估

NutritionRiskScreeningandEvaluation医院营养不良与营养状况恶化BMJ1994,308:945内科：40~50%外科：9~27%老年：43%

肿瘤患者：＞50%住院营养不良发生率营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养不良（malnutrition）H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

低蛋白血症型营养不良恶性营养不良突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常混合型营养不良营养不良的分类饥饿应激营养不良程度指标参数正常范围轻度中度重度体重(%)>9080～9060～79<60体质指数18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌围(%)>9080～9060～79<60CHI(%)>9585～9470～84<70白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15营养不良的后果生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低增加并发症延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用营养风险（nutritionalrisk）基础：2002年ESPEN以Kondrup为首的专家组128个随机对照临床研究提出此概念。概念：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。并不是指发生营养不良的风险。重要特征“营养风险与临床结局密切相关”。

只有改善临床结局才能使患者真正受益，----改善临床结局是临床营养支持的终点。营养风险与临床结局的关系存在营养风险的患者：--由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。--有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临床转归。--术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。营养状况正常的患者：--若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。定义：发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。意义：发现是否存在营养风险存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等。不恰当应用营养支持，可导致不良后果。营养风险筛查（2002年ESPEN）营养风险筛查目的尽早进行营养干预的依据；缓解机体功能的恶化；降低并发症的数量和严重程度；减少资源消耗。

应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制定营养支持计划。推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。营养筛查原则营养风险筛查（NRS2002）欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）营养评价工具；2003正式发表；用于住院成年患者；基于128项随机对照（共计8944例研究对象）研究的循证医学证据。NRS2002的特点采用评分的方法对营养风险加以量度；结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功能障碍的风险所共同定义；能够动态地评估患者有无营养风险；通过问诊和简单人体测量即可评定，简单、实用；在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具不可比拟的优势。营养风险筛查（NRS2002）第一步：首次营养筛查1.BMI是否<20.5?2.患者在过去3个月有体重下降吗？

3.患者在过去的1周内有摄食减少吗？

4.患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？第一步：首次营养筛查方法1.是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。2.否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。第二步：终筛

1.疾病严重程度评分（0～3分）2.营养状态受损评分（0～3分）3.年龄评分（0～1分）0分正常营养供给量疾病严重程度评分NRS2002疾病严重程度评分中

对于疾病严重程度的定义1分（轻度）——营养需要量轻度增加1）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。2）病人虚弱但不需卧床。3）蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。

(髋关节骨折、慢性病有急性并发症、肝硬化、COPD、血透、糖尿病、一般肿瘤）NRS2002疾病严重程度评分中

对于疾病严重程度的定义2分（中度）：营养需要量中等增加1）患者需要卧床，2）蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3）如腹部大手术后、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤NRS2002疾病严重程度评分中

对于疾病严重程度的定义3分（重度）：营养需要量明显要增加1）患者在加强病房中靠机械通气支持，2）蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补3）通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少4）颅脑损伤、骨髓移植、ICU营养状态受损评分

0分正常营养状态

1分（轻度）3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减25%∼50%

2分（中度）一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少50%∼75%营养状态受损评分3分（重度）

BMI<18.5，且一般情况差，1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，或前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％第三步筛查－NRS总评分

疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分第二步Step2:终筛Finalscreening营养状况受损疾病严重程度（增加需求）无营养状况正常0分无营养需求正常0分轻度3个月体重下降>5%或1分本周进食量<50-75%正常需要量轻度髋关节骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并发症中度2个月体重下降>5%或BMI18.5-20.5+影响全身状况2分或进食量为正常量25-50%中度腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、恶性血液病2分重度1个月体重下降>5%(3个月>15%)或BMI<18.5+影响全身状况3分或进食量为正常量0-25%重度脑外伤、骨髓移植加强治疗病人(APACHE>10)3分Score:+年龄>70岁:总分+1分Score:=Totalscore:最高=7分总分≥3分病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分<3分:每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生对于下列所有NRS评分3分的患者

应设定营养支持计划1.严重营养状态受损（>=3分）2.严重疾病（>=3分）3.中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）4.轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）5.70岁＋轻度营养不良＋轻度疾病（1＋1＋1）NRS2002的优点1.营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；2.简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在；3.医生和病人直接沟通了解病情真实患者知情，易配合营养治疗4.将年龄作为风险指数之一；5.可以多学科应用、医护均可操作。筛查指导营养计划NutritioninClinicalPract2002,17：384-391入院营养筛查营养评定无营养风险有营养风险制定营养计划实施营养计划出院计划营养地点评估需在院治疗无需再住院患者监测营养支持停止重新评估计划更新达到营养目标状况变化肠外营养原则及组分构成种类齐全的营养肠内外制剂则根据营养评估结果，提供常规的机体营养支持此时的主要任务是维持内稳态提供缓和的能量与蛋白质供应胃肠外科患者的营养需求特点李宁.国际肝胆胰腺疾病杂志.2009;8(1):9-10.李宁.国际肝胆胰腺疾病杂志.2009;8(1):9-10.术后早期，机体处于严重应激下的高分解状态，且很难被外源性营养所逆转当呼吸和循环稳定、水电解质及酸碱平衡稳定48小时后胃肠外科患者的营养需求特点对安全的需求对效能的需求术后组织修复，需要高效营养来提供充足的代谢底物维持正常器官功能，也需要高效的能量供应胃肠术后早期患者处于应激状态，需要安全的营养制剂以避免病情波动任何药物以及营养制剂相关的副作用，都可能造成严重后果，影响临床结局肠外营养(ParenteralNutrition,PN)从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。肠外营养支持的适应证基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):4.放疗和大剂量化疗:5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。种类营养素种类营养素水Water电解质Sodium（钠）蛋白质Aminoacids（氨基酸）Potassium（钾）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙）脂肪Linoleicacid（亚油酸）Magnesium（镁）Linolenicacid（亚麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性维生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁）Riboflavin（核黄素，B2）Zinc（锌）Niacin（烟酸）Copper（铜）VitaminB6Chromium（铬）Folacin（叶酸）Manganese（锰）VitaminB12（维生素B12）Selenium（硒）Pantothenicacid（泛酸）Molybdenum（钼）Biotin（生物素）Fluor（氟）AscorbicAcid（维生素C）Iodine（碘）脂溶性维生素VitaminA（维生素A）VitaminD（维生素D）VitaminK（维生素K）Tocopherol（维生素E）肠外营养需要的各种必需营养素能量代谢能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足热卡测量仪提供精确的能量消耗测定，但不可能常用可用HarrisBenedict(HB)公式计算，预测基础能量消耗(BEE)男性：REE=66.5+(13.8xweight)+(5.0xheight)–(6.8xage)女性：REE=655.1+(9.6xweight)+(1.8xheight)–(4.7xage)总能量消耗=基础能量消耗(BEE)x创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE)为1kcal/kg/h(4.18kJ/kg/h),性别（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整能量目标危重病人急性应激期营养热量目标20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30kcal/kg.d体脂异常状况应作调整：

肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应增加热卡BMI<18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、输入速率<5mg/kg/min每天最大利用率为750g，

实际用量每天以200~300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖

血糖维持范围<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L)脂肪乳剂Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7LCTs亚油酸过量造成免疫抑制，产生前炎症二十烷类.提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h建议最大输入率2.5g/kg/day，危重病人进一步限制达1g/kg/day脂肪乳剂的区别由于甘油三酯不同，即结合于甘油的脂肪酸分子结构中碳链的长度不同,分为:短链脂肪酸（2C~4C）（Short-ChainFattyAcid，SCFA）中链脂肪酸（6C~12C）（Medium-ChainFattyAcid，MCFA）长链脂肪酸（14C~24C）（Long-ChainFattyAcid，LCFA）能量代谢与碳水化合物脂肪代谢需求脂肪能量应占总能量的25-40%当病人存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%每日脂肪供能达总能量的20%即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。对于危重病人，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并加用胰岛素。氨基酸健康成人基本需要量是0.8-1g/kg/d严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，病人需求量增加肝、肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类通常的氨基酸溶液：浓度为3.5-15%，含13-20种氨基酸，包括：必需氨基酸和非必需氨基酸一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量应提供足够的非蛋白热卡氨基酸Aminoacids提供蛋白质合成底物：

-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g维生素与微量营养素维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂但某些病人的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂量或单一制剂由于多数消耗病人硫胺素(thiamine,维生素B1)缺乏，甚至严重缺乏,每天常规应用25mg微量元素制剂提供基础需要量特殊临床病人须加量（如：烧伤或胃肠道瘘病人）剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整(1)食物在胃肠道是被部分吸收的，而且被吸收的某些营养素（例如：微量元素）在肠道内可以调控，以提供满足病人需求。(2)病人接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控-静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；(3)肠外营养容易过量(overfeeding)，有害于病人；(4)需要肠外营养的病人可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别于健康人。肠外营养计划注意事项

肠外营养的成分和特殊营养素的摄入,

必须根据病人的需求和代谢能力进行周密计划PN制剂基本量建议(1)外周静脉制剂(PPN)渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性（最高渗透压不超过900mOsm/L）增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2)中心静脉置管的标准制剂（CentralPN,CPN）适用于多数病人,包括:高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素高渗透压（1300-1800mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注

即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一(3)处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化(4)严重应激病人:添加谷氨酰胺(0.35g/kg),锌和硒

(强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液)(5)肾病病人:水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6)肝性脑病:应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese)受限，因而最好只给予基础量的锌(zinc)和硒(selenium)，不给微量元素复合制剂(7)心衰:处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8)严重营养不良:细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷;能量补充应循序渐进PN制剂基本量建议(9)呼吸功能衰竭:减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10)糖尿病:需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11)严重高脂血症:只应接受严格限量的脂肪(12)短肠综合征:需要长期PN病人差异极大。其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人(13)消化道梗阻及消化道瘘:对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整PN制剂基本量建议全合一的概念（AIO）全合一是指将人体需要的所有基本营养物质包括脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液、葡萄糖注射液、各种电解质、脂溶性和水溶性维生素、多种微量元素以及磷制剂在无菌条件下在输液袋中混合形成的均匀无菌液体。一般根据病人需要设计营养处方，在使用前由医院药房混合配制。“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995营养处方设计营养处方设计第一步：计算热量值根据病人的代谢状况、应激情况计算热卡需要量以60公斤的中度应激患者为例能量需要量为：25~30Kcal/kg/d结果：60kg*25Kcal/kg/d=1500Kcal肠外营养的热卡、氮需要量病人状况能量kcal/（kg.d）蛋白质g/（kg.d）NPC:N正常-中度营养不良（低度应激）20-250.6-1.0150：1中度应激25-301.0-1.5120：1高代谢、应激30-351.5-2.090-120：1烧伤35-402.0-2.590-120：1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值营养处方设计第二步：根据个体情况调整热量进行体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%应激状态所需热量的应激指数表表8－3应激状态所需热量的应激指数病症（BEE）×应激系数体温升高（＞37℃）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（＞50％体表面积）1.20～1.401.051.10～1.201.05～1.201.20～1.501.15～1.301.30～1.501.50～2.0营养处方设计第三步：计算所需要氨基酸量根据非蛋白热卡与氮比值（热氮比）最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1即：1500÷150=10g换算成氨基酸需要量：10×6.25=62.5g营养处方设计第四步：根据热量值计算糖和脂肪乳量双能源系统原则热量由脂肪、糖共同提供糖脂比为50︰50（或60︰40）脂肪热卡为：1500Kcal×50%=750Kcal折合成脂肪乳剂：750÷10=75g（30%制剂250ml）葡萄糖热卡为：1500Kcal×50%=750Kcal折合为10%GS：750÷4÷10%=1875ml（187.5g）第五步：计算胰岛素用量非糖尿病患者：无需常规使用胰岛素糖尿病患者：增加外源性胰岛素的补充，每3～4克葡萄糖给予1IU胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。注意事项3升袋材料对胰岛素的吸附作用，可能会使胰岛素的浓度在输液结束时突然升高，由此产生低血糖。外源性胰岛素可加入AIO营养液中均匀滴入。监测血、尿糖，根据结果调整胰岛素的用量。营养处方设计第六步：计算补液量

每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。⑴生理需要量（全补）：常规补液量2000ml，⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养处方设计第七步：补充电解质离子钠：钠的供应量约为40~120mEq/d，需要量6~9g/d,大量引流、额外丧失时需相应增加。钾：排尿正常情况下3~5g/d，丢失量每1000ml补10%KCl10ml(1.5g)钙：10%葡萄糖酸钙（隔天或2~3次/周）镁：25mEq/d磷:可按4180kJ∶18~20mEq磷的比例补充营养处方设计第八步：添加维生素和微量元素水溶性维生素脂溶性维生素微量元素肠外营养处方设计基本原则能量：25-30kcal/kg/d脂肪酸：30%-50%，1.0g-1.5g/kg/d碳水化合物：50-70%氨基酸：0.8g-1.2g/kg/d,N=0.18-0.24g/kg/d必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等水分：2000–2500ml/d,30-40ml/kg/d大于３天适量补充药理营养素制剂，如谷氨酰胺、鱼油等胰岛素的使用病例实践病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后