海南省医疗救助办法宣传培训3.9

海南省医疗救助办法宣传培训

政策法规室马洁琼文昌市医疗保障局2022.3一、医疗救助对象分类低收入救助对象支出型贫困救助对象重点救助对象一类人员：特困人员、孤儿二类人员：最低生活保障对象、农村返贫致贫人口低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口因病因灾因意外事故等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的大病患者支出型贫困救助对象的条件：

因病因灾因意外事故等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的大病患者，同时符合以下条件：

1.具有本省户籍人员。2.收入。申请之日前12个月家庭总收入扣除合规个人负担医疗费用后，人均可支配收入不超过12个月城镇（农村）最低生活保障标准。3.家庭财产。家庭现金、存款及有价证券总金额在按照城镇（农村）最低生活保障标准扣除12个月的生活费后，低于合规个人负担医疗费用；家庭人均住房建筑面积低于当地的上年度人均住房建筑面积；家庭成员名下均无商事登记信息（无雇员的夫妻小作坊、小卖部除外）。二、医疗救助对象的认定重点救助对象和低收入救助对象需经本省各级民政、乡村振兴等部门认定。支出型贫困救助对象认定由乡镇政府（街道办事处）初审，市县医保局认定。支出型贫困救助对象的认定程序提出书面申请，填写表格、提交资料乡镇政府（街道办事处）入户调查、初审。市县医疗保障行政部门审核。三、医疗救助待遇资助参保政策对象范围全额资助重点救助对象中的一类人员90%资助重点救助对象中的二类人员，农村易返贫致贫人口，低收入家庭成员中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁及以上）50%资助低收入家庭成员中三、四级非重度残疾人具备多种身份的人员，按照可享受的最高资助标准给予补助，不得重复补助。资助参加基本医疗保险医疗救助对象类别普通门诊救助门诊慢特病和住院医疗救助年度限额救助重点救助一类人员合规费用100%救助，限额2000元全额救助，年度救助无限额。重点救助二类人员合规费用80%救助，限额2000元合规个人负担费用在1万元以内（含）的按80%救助，超过1万元（不含）的按85%救助。年度最高救助限额8万元。低收入救助对象无普通门诊救助合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分（2790.4元）按60%救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部（5580.8元）按65%救助。年度最高救助限额6万元。支出型贫困救助对象无普通门诊救助合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分（6976元）按50%救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分（9766.4元）按55%救助年度最高救助限额4万元。同时符合以上多重救助身份的人员按就高不就低原则给予救助，不得重复享受医疗救助待遇。2022年全年的救助以（2021年政府公布的2020年人均可支配收入27904元）为计算标准。（重点）医疗费用救助

门诊慢特病和住院医疗救助一、特困供养人员和孤儿救助标准在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用予以全额救助，年度救助无限额。门诊慢特病和住院医疗救助二、最低生活保障对象救助标准

在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用在1万元以内（含）的按80%救助，超过1万元（不含）的按85%救助，年度最高救助限额8万元。

（0元——80%救助——1万元——85%救助——*万元）案例：张某合规个人负担费用5万元：1万元按照80%（0.8万元）救助，（1万元--5万元）按照85%救助（4万元*85%=3.4万元）救助金额：0.8万元+3.4万元=4.2万元门诊慢特病和住院医疗救助

三、低收入救助对象救助标准：

低收入救助对象在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分（2790.4元）按60%救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分（5580.8元）按65%救助，年度最高救助限额6万元。2022年全年的救助以27904元（2021年政府公布的2020年人均可支配收入）为计算标准。0元—不救助—2790.4元—60%救助—5580.8元—65%救助—*万元案例：张某合规个人负担费用5万元：先扣除2790.4元，（5580.8元-2790.4元）*60%=1674.24元，（50000-5580.8）*65%=28872.48元救助金额：1674.24元+28872.48元=30546.72元。门诊慢特病和住院医疗救助

四、支出型贫困救助对象救助标准：

在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分（6976元）按50%救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分（9766.4元）按55%救助，年度最高救助限额4万元。2022年全年的救助以27904元（2021年政府公布的2020年人均可支配收入）为计算标准。0元--不救助--6976元--50%救助--9766.4元--55%救助--*万元案例：

张某合规个人负担费用5万元：先扣除6976元，（9766.4元-6976元）*50%=1395.2元，（50000元-9766.4元）*55%=22128.48元救助金额：1395.2元+22128.48元=23523.68元其他救助

对救助金额已达到年度最高限额，但个人负担费用仍较大，导致基本生活难以保障的救助对象，经县级及以上政府同意，其发生政策范围内的门诊慢特病和住院医疗费用可按不超过90%的比例救助。补充内容1.特困人员普通门诊医疗救助限额用完：即城乡普通门诊年度限额用完（60周岁（不含）以下参保人员500元，60周岁（含）以上参保人员为700元），医疗救助2000元限额用完，限额以外的费用由民政局来支付。2.低保对象普通门诊医疗救助限额用完：由有低保对象个人支付。其他的特别规定1.救助对象因未参加我省基本医疗保险或因个人原因未按规定办理逐级转诊手续的，政策范围内个人负担的门诊慢特病和住院医疗费用，可按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助。*报销比例降一半，封顶补助线降一半2.未成人救助对象的救助规定，其他救助对象中的14周岁以下（含）未成年人，救助比例和年度最高救助限额按照以上对应标准基础上增加10％。（除重点救助一类人员外）*14周岁人员提高10%，是指享受比例的10%，非总比例提高10%。如低收入家庭中的14周岁以下未成年人，其超过本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分按66%（=60%*1.1）救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分按71.5%（=65%*1.1）救助，年度最高救助限额6.6（=6*1.1）万元。四、医疗救助经办管理（一）医疗救助对象的管理

经办机构应将属地民政、乡村振兴、医疗保障部门等职能部门确认的重点救助对象、低收入救助对象、支出型贫困救助对象等医疗救助人员名单，维护至医疗救助信息系统进行集中管理，进行统一标识，并在信息系统中载明与救助管理与待遇核发相关信息，如核定部门、救助对象类别、救助生效或失效时间等。（二）医疗费用报销管理已登记的重点救助对象、低收入救助对象等医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、普通门诊、门诊特定病种治疗时，由定点医疗机构按规定办理住院、普通门诊、门诊特定病种医保登记，结算时通过海南医疗保障信息平台“一站式”同步完成基本医疗保险、大病保险（大额医疗补助）、医疗救助的直接结算。医疗救助对象因故未能进行医疗救助费用“一站式”直接结算，可向属地经办机构申请医疗救助零星报销，一站式结算零星报销医疗费用审核工作参照我省基本医疗保险医疗费用审核规定程序执行。（三）医疗费用审核管理审核以下内容。1是否属于救助对象及有效待遇期内；2是否属于定点医药机构发生医疗费用；3是否符合我省基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和医用耗材目录等有关规定；4其他我省医疗救助办法规定应当审核的内容。

经办机构应当在收到医疗救助对象医疗费用零星报销申请之日起30个工作日内完成医疗救助金额的核准拨付工作。

*经办机构根据《海南省医疗救助办法》核定低收入和支出型贫困救助对象医疗费用救助待遇时，若上一年度全省居民人均可支配收入尚未公布，按照已公布的最近年份的数据核定和计发。相关数据公布前已核发的医疗救助待遇不再重算。患者在门诊或住院治疗期间取得重点救助对象、低收入救助对象资格的，当次门诊或住院按新取得救助对象标准办理。救助对象门诊或住院治疗期间，退出重点救助对象、低收入救助对象身份的，当次门诊或住院按原救助对象身份办理。（四）身份变更后医疗救助经办进入退出补充内容：

建立防止返贫致贫动态监测预警制度建立健全农村低收入人口因病返贫致贫常态化监测机制，加强部门间数据比对和信息共享，动态掌握农村低收入人口医疗保障情况，及时发现因病返贫致贫风险，做到提前干预预防。1.分类明确监测标准。将农村低收入人口当年度个人自付的医疗费用累计超过上年度全省农村常住居民人均可支配收入50%的；其他参保人员当年度个人自付的医疗费用累计超过上年度全省农村常住居民人均可支配收入的纳入医保因病返贫致贫监测范围。2.各相关单位可以参考上述数据开展入户调查、人员身份认定和相关救助工作。3.请各镇和市卫生健康委参照上述慢性病初步筛查结果，组织帮扶联系人和签约医生帮助符合门诊慢性特殊疾病认定标准但未办理认定的人员到市人民医院、市中医院进行门诊慢性特殊疾病认定，及时纳入门诊慢性特殊疾病报销范围。各镇要对医疗救助政策做好宣传，对于符合医