体外循环技术课件知识分享

体外循环原理(yuánlǐ)与心肌保护同济(tónɡjì)医院心胸外科汪源第一页，共50页。心内手术(shǒushù)VS心脏停跳？维持心肺功能保证手术(shǒushù)安全第二页，共50页。第三页，共50页。第四页，共50页。基本概念体外循环(extracorporealcirculation,ECC）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内(tǐnèi)动脉的生命支持技术。第五页，共50页。第六页，共50页。体外循环目前(mùqián)应用心血管外科泌尿外科（腔静脉瘤栓）神经外科（脑干部(gànbù)血管瘤）肿瘤科（局部高温化疗）低温复苏肝移植第七页，共50页。体外循环基本(jīběn)装置第八页，共50页。人工(réngōng)心肺机（artificialheart-lungmachine）血泵氧合器变温器滤器(lǜqì)第九页，共50页。血泵驱动体外血流，替代心脏(xīnzàng)排血功能，故也称“人工心”第十页，共50页。滚压泵离心泵重力皮囊(pínáng)滚压泵涡流泵第十一页，共50页。滚压泵原理(yuánlǐ)

泵头挤压管道产生单向血流第十二页，共50页。第十三页，共50页。第十四页，共50页。第十五页，共50页。离心泵工作原理：驱动(qūdònɡ)马达高速旋转，磁性连接带动泵内轮片结构高速旋转，产生离心力驱动(qūdònɡ)单向血流。第十六页，共50页。第十七页，共50页。滚压泵与离心泵性能(xìngnéng)比较项目离心泵滚压泵流量与转速、压力非线性相关与转速线性正相关类型开放、限压闭合、限量血液破坏较轻较重微栓产生不易可以意外排空不会可以远端阻塞压力升高有限不会崩管崩管长期灌注适合不适合机动性好良好较差血流倒流可能不会第十八页，共50页。氧合器“人工肺”----代替肺进行气体(qìtǐ)交换主要为鼓泡氧合器、膜式氧合器第十九页，共50页。鼓泡氧合器通过静脉血和氧气混合成血气泡进行(jìnxíng)气体交换对血液破坏大第二十页，共50页。膜式氧合器通过中空纤维膜（外走气内走血）进行气体交换，氧合效果(xiàoguǒ)好，血液破坏小第二十一页，共50页。变温装置(zhuāngzhì)变温水箱(shuǐxiāng)第二十二页，共50页。滤器(lǜqì)第二十三页，共50页。体外循环管理(guǎnlǐ)第二十四页，共50页。体外循环的准备(zhǔnbèi)病情评估制定(zhìdìng)计划预充与抗凝第二十五页，共50页。预充与血液(xuèyè)稀释库血预充预充液：晶体预充液、胶体预充液、血液成分合理(hélǐ)的胶晶比、转流中HCT第二十六页，共50页。▲血液稀释对全血粘度的影响

HCT：25-30％时，血液粘度降至最低点

CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环

▲血液稀释对血液携氧能力影响

HCT在30％时，血液携氧能力最强；HCT在20％时与45％时携氧能力相近，但全血粘度仅为45％的一半左右。

全血粘度在HCT20％以下将不再下降(xiàjiàng)，而携氧能力却会急剧下降(xiàjiàng)，故使血液稀释时应维持HCT≥18％

第二十七页，共50页。根据手术病种：一般：0.23----0.25紫绀：0.25----0.3DHCA:0.2CABG:0.25----0.3根据患者年龄(niánlíng)根据转流温度根据手术时间第二十八页，共50页。晶胶比例和胶体渗透压：

★转流初期总体晶体/胶体比例应为0.4～0.65:1，后期应逐渐降低。

★转流初期相对COP应不小于转流前的60％，后期应提高。

★紫绀型患者血浆量少，畸形(jīxíng)矫正后极易发生肺水肿。虽然Hct较高，但血液胶渗压较低，晶体不宜过多，COP应稍高。第二十九页，共50页。肝素----可拮抗（鱼精蛋白）的抗凝剂使体外循环成为(chéngwéi)可能1922年Howell发现肝素1955年Hawskley总结鱼精蛋白拮抗经验1966年Hottersley发现ACT（全血活化凝血时间）第三十页，共50页。肝素是一种由葡萄糖胺，L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成(zǔchénɡ)的黏多糖硫酸脂,具有强酸性，并高度带负电荷硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素中和，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力第三十一页，共50页。首次体内肝素剂量为300－400IU/kg，静注肝素5－10分钟后抽血标本(biāoběn)测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的1/3-1/2追加肝素停机拔管后，以1mg鱼精蛋白:100U肝素中和，注意防治“鱼精蛋白反应”（低血压、肺动脉压升高、超敏反应）第三十二页，共50页。体外循环的外科(wàikē)操作动静脉插管心肌(xīnjī)保护液灌注插管引流装置第三十三页，共50页。第三十四页，共50页。体外循环基本(jīběn)步骤前平行、降温阻断(zǔduàn)主动脉、心脏停跳全转流、进行心内手术操作心内手术操作完成、复温、主动脉开放心脏复跳、后平行停机、拔管、中和第三十五页，共50页。前平行

指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段时间，此时心脏继续(jìxù)作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心

肺机支持的过渡阶段。这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡

第三十六页，共50页。动态(dòngtài)监测泵压气泡平面(píngmiàn)静脉血氧饱和度血压温度血气第三十七页，共50页。温度(wēndù)管理通过降温降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野鼻咽温度间接反应大脑温度，变化(biànhuà)迅速；直肠温度反应腹腔脏器温度，变化(biànhuà)缓慢

咽温脑部温度肛温、膀胱温腹腔脏器温度第三十八页，共50页。鼻咽温度推荐流量浅低温28-35℃2.4-3.0L/(㎡·min）中低温21-28℃2.0-2.4L/(㎡·min）深低温<20℃<2.0L/(㎡·min）第三十九页，共50页。血气(xuèqì)管理酸碱平衡氧合参数电解质变化(biànhuà)血液稀释度（HCT)渗透压(Osm)COP(mmHg)第四十页，共50页。酸碱指标(zhǐbiāo)PHABSBBEPaCO2第四十一页，共50页。氧合参数(cānshù)PO2(PaO2PvO2)SO2(SaO2SvO2)PaO2/FiO2(氧合指数<200）AaDO2第四十二页，共50页。停机条件(tiáojiàn)心电图基本(jīběn)正常

☆心脏充盈适度，中心静脉压5～15cmH2O

☆心肌收缩有力，平均动脉压60～80mmHg

☆鼻咽温37～38℃，肛温35～36℃，末梢温暖

☆血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上

☆心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4

☆血气、电解质检查无明显异常

☆外科畸形矫正满意第四十三页，共50页。心肌(xīnjī)保护第四十四页，共50页。良好的心肌(xīnjī)保护可以减轻术中缺血再灌注损伤可以降低术后低心排综合症的发生可以使心脏外科手术更加平稳安全心肌(xīnjī)保护的核心维持心肌(xīnjī)能量代谢平衡第四十五页，共50页。心肌保护主要(zhǔyào)方法晶体(jīngtǐ)冷停跳氧合血冷停跳温血持续灌注温诱导---冷停跳---温复苏顺灌+逆灌+桥灌第四十六页，共50页。心脏(xīnzàng)