倪晓雷宫颈癌放化疗综合治疗课件复习进程

宫颈癌放化疗综合(zōnghé)治疗策略福建医科大学附属龙岩市第一(dìyī)医院肿瘤综合诊疗医学部放化疗科倪晓雷主治医一页，共47页。什么是肿瘤放射治疗宫颈癌与放射治疗宫颈癌综合治疗策略科室(kēshì)介绍第二页，共47页。一、放射治疗简介(jiǎnjiè)第三页，共47页。第四页，共47页。第五页，共47页。放疗在恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)治疗中的地位手术、放疗、化疗是恶性肿瘤治疗的三大手段70%恶性肿瘤患者在病程不同阶段需接受放疗按照治疗目的分为(fēnwéi)：根治性放疗：以治愈为目的姑息性放疗：以缓解为目的手术(shǒushù)治疗放射治疗化学治疗第六页，共47页。放射治疗的百年(bǎinián)历史1895伦琴发现X射线1896居里夫人发现镭1899放射治疗治愈第一例病人1950钴60治疗机1960直线加速器步入现代精确放疗1990三维适形放射治疗2000调强放疗，图像(túxiànɡ)引导下放疗未来自适应放疗第七页，共47页。放射治疗科人员(rényuán)临床医师—临床诊断，制定治疗计划，病情处理，判断疗效物理师—剂量计算，计划验证，设备校准，辐射防护放疗技师—固定装置制作，放疗设备操作放射肿瘤医师是一名临床医师！需要全面/独立对病人负责。包括询问病史、检查病人、申请检查，必要时还要亲自取检，作出诊断，确定治疗方案，处理病人一般情况以及急症(jízhèng)！患者总是误入放射科第八页，共47页。放射治疗两种类型(lèixíng)外照射(zhàoshè)（远距离放疗）内照射(zhàoshè)（近距离放疗）第九页，共47页。放射治疗两种类型(lèixíng)外照射(zhàoshè)（远距离放疗）内照射(zhàoshè)（近距离放疗）第十页，共47页。二、宫颈癌与放射治疗第十一页，共47页。肿瘤类型手术放射治疗化学治疗乳腺癌+++++++++卵巢癌++++++++宫颈癌++++++++++子宫内膜癌++++++++阴道癌++++++外阴癌+++++++女性恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)主要治疗手段第十二页，共47页。WHO报道，世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。2019年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是266,000。85%宫颈癌发生于发展中国家(guójiā)，并且在这些国家(guójiā)宫颈癌是女性癌症死因的首位。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。宫颈癌概况(gàikuàng)第十三页，共47页。宫颈癌放射治疗方案(fāngàn)术前放疗：近距离放疗为主；大肿块，增加手术切除率术后放疗：外照射放疗为主；术后高危因素(yīnsù)者根治性放疗：外照射+近距离放疗；I期-IVa期姑息放疗：外照射放疗为主；晚期、止血、止痛第十四页，共47页。必须包含(bāohán)：外照射+近距离内照射立体定向放疗/伽马刀均不能替代近距离放疗宫颈癌根治性放疗(fànɡliáo)放射治疗靶区：宫颈、宫旁、子宫(zǐgōng)部分阴道盆腔/腹膜后淋巴结肿瘤原发区：内照射+外照射盆腔转移区：外照射为主第十五页，共47页。宫颈癌常规技术放疗(fànɡliáo)的不足单层CT或MRI影像，无法获知靶区的立体形态和受照射的体积，也不能获知周围正常组织(zǔzhī)受照射情况及剂量体积分布。直肠、膀胱、小肠髂骨等正常组织(zǔzhī)不能得到最大限度地保护而受到较大体积的照射，副反应大！第十六页，共47页。宫颈癌调强放射治疗常规(chángguī)照射IMRT降低(jiàngdī)正常组织剂量!提高靶区的适形度！第十七页，共47页。宫颈癌近距离放疗的基本(jīběn)步骤第十八页，共47页。1.置管：

根据肿瘤情况，将空载的施源容器放置身体(shēntǐ)/肿瘤位置并固定第十九页，共47页。2.模拟：

进行Ｘ光或CT/MRI扫描，获取肿瘤与空载(kōnɡzǎi)施源器的位置关系二维图像(túxiànɡ)三维图像(túxiànɡ)第二十页，共47页。

3.制定放疗计划：

3.1.施源器（模拟放射源）在三维空间坐标的确定；

3.2.根据肿瘤情况，给出参考点距离、处方剂量，放疗计划系统根据上述参数进行优化，给出放疗各驻留(zhùliú)点的驻留(zhùliú)时间。

第二十一页，共47页。

4.实施治疗：

将带施源器的病人送入治疗室，用传导管将施源器与治疗机连接好，关闭治疗室门，操作人员在控制室利用计算机控制系统执行(zhíxíng)制定好的治疗计划。后装机传导管(dǎoguǎn)放射源控制室机房(jīfánɡ)第二十二页，共47页。宫颈癌根治性放疗(fànɡliáo)效果五年生存率%I期II期III期IV期合计综合国外文献123805例79.258.132.58.254.1综合国内其他医院9470例86.266.648.719.560.7中科院肿瘤医院8056例93.482.763.626.668.7第二十三页，共47页。三、宫颈癌综合(zōnghé)治疗策略第二十四页，共47页。宫颈癌分期(fēnqī)仍采用FIGO2009临床分期(fēnqī)。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱或直肠镜MRI、CT、PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期(fēnqī)。手术分期(fēnqī)尚未引入分期(fēnqī)中。第二十五页，共47页。宫颈癌FIG0分期(fēnqī)0期原位癌(浸润前癌)TisⅠ期宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)ⅠA期镜下浸润癌ⅠA1期间质浸润深度<3mm,水平(shuǐpíng)扩散≤7mmⅠA2期间质浸润深度3~5mm,水平(shuǐpíng)扩散≤7mmaⅠB期肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶>ⅠA2ⅠB1期肉眼可见癌灶最大径线≤4cmⅠB2期肉眼可见癌灶最大径线>4cm

第二十六页，共47页。Ⅱ期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA期无宫旁浸润IIA1期肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIIA2期肉眼可见癌灶最大径线>4cmⅡB期有宫旁浸润Ⅲ期扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水(jīshuǐ)或肾无功能ⅢA期肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁ⅢB期肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水(jīshuǐ)或肾无功能ⅣA期肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆bⅣB期远处转移M1宫颈癌FIG0分期(fēnqī)第二十七页，共47页。宫颈癌的总体治疗(zhìliáo)策略宫颈癌的治疗策略主要取决于诊断时的疾病状态早期患者的标准治疗重点在根治性手术根治性手术前后可能需要术前和术后放化疗肿瘤较大(jiàodà)（Ib2，IIa2期）或局部晚期(IIb,III，IVA期)常进行根治性放疗联合化疗晚期转移性常采用姑息放化疗总体约有70%的宫颈癌患者在病程中需要用到放射治疗第二十八页，共47页。ⅠA1期无淋巴脉管(màiɡuǎn)间隙浸润建议锥切保留生育功能者锥切切缘阴性（病灶边缘距离切缘>3mm）术后随访观察切缘阳性再次锥切或行根治性宫颈切除术不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术也可考虑重复锥切以明确浸润深度(shēndù)早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为还需要进行大的前瞻性临床研究第二十九页，共47页。ⅠA1期伴淋巴(línbā)脉管间隙浸润和ⅠA2期保留生育功能者推荐：①根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样②锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次(zàicì)锥切或行根治性宫颈切除术。保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。不保留生育功能者可选择：①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样②盆腔放疗+近距离放疗第三十页，共47页。ⅠB1和ⅡA1期保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。原则上推荐肿瘤≤2cm者，并可选择经阴道(yīndào)行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样②盆腔放疗+阴道(yīndào)近距离放疗±顺铂为基础的同期化疗。

根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织(zǔzhī)，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除阴道的1/4或1/3）第三十一页，共47页。ⅠB2和ⅡA2期（肿块(zhǒnɡkuài)大于4cm）可选择：①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy（1级证据）。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75～80Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤(zhǒngliú)残留的患者。在一些国家，采用新辅助放化疗，缩小肿瘤(zhǒngliú)后行根治性手术，缺少询证医学证据第三十二页，共47页。ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分(bùfen)ⅠB2和ⅡA2期主要治疗手段为：盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道(yīndào)近距离放疗（化疗为1级证据）可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估手术分期或影像学评估主要目的为明确盆腔及腹膜后淋巴结转移情况，根据是否转移予放疗加量或者淋巴结切除。第三十三页，共47页。意外(yìwài)发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤切缘阳性、影像学检查阴性，行盆腔放疗(fànɡliáo)+含顺铂同期化疗±近距离放疗(fànɡliáo)。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：①盆腔放疗(fànɡliáo)±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗(fànɡliáo)；②宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗(fànɡliáo)±阴道近距离放疗(fànɡliáo)。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行近距离放疗(fànɡliáo)

第三十四页，共47页。宫颈癌新辅助(fǔzhù)放化疗适应症早期患者通常采：用新辅助放化疗+手术肿瘤(zhǒngliú)大≥4cm（Ⅰb2期，Ⅱa2期）IIa期累及阴道较多者，部分Ⅱb期过去二十年内NACT疗效的调查研究，它会缩小肿瘤(zhǒngliú)，降低分期，使手术便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。术前NACT与根治性放疗相比，其好处是得到证实的晚期患者通常进行：新辅助化疗+放疗第三十五页，共47页。宫颈癌术前新辅助(fǔzhù)放化疗但是，目前局部晚期宫颈癌患者的生存期在这二十年间事实上没有改变。虽然新辅助放化疗+根治性手术(shǒushù)成为宫颈癌的一种可替代治疗方案，但是它并没有改善OS总生存率及PFS无进展生存率，因为OS和PFS是所有新兴治疗策略评估的最终目标血液及肾脏毒性仍然是这一治疗方案的主要问题，所以此方案应在足够的泌尿系统评估和支持治疗下慎重选择。新辅助化疗和根治性手术(shǒushù)后的辅助放疗的作用还不完全清楚第三十六页，共47页。宫颈癌术后辅助(fǔzhù)治疗1辅助治疗取决于手术(shǒushù)发现及分期。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。

第三十七页，共47页。没有高危因素，可以观察或根据确定术后是否(shìfǒu)存在中危因素增加盆腔放疗（1级证据）±顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。中危因素采用“Sedlis标准”。该标准是NCCN2019指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。宫颈癌术后辅助(fǔzhù)治疗2第三十八页，共47页。传统认为的危险因素淋巴结转移手术切缘阳性(yángxìng)宫旁组织受累脉管癌栓肿瘤侵犯宫颈间质深肌层阴道切缘小于2cm肿瘤大于4cm组织分级低分化（部分指南同时要求肿瘤大于2cm)组织学恶性度高：透明细胞腺癌、小细胞癌、未分化癌，腺鳞癌宫颈癌术后辅助(fǔzhù)治疗3第三十九页，共47页。48岁，宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)中分化鳞癌，IIb期单纯根治性调强放疗+后装放疗放疗(fànɡliáo)前放疗(fànɡliáo)20GY放疗结束第四十页，共47页。32岁宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)鳞癌IVa期根治性调强放疗+后装放疗+化疗放疗(fànɡliáo)前放疗(fànɡliáo)结束第四十一页，共47页。龙岩市第一医院(yīyuàn)宫颈癌放疗课题2019年福建省卫生厅青年课题2019年龙岩市科技局课题2019年福建省自然科学基金课题2019年龙岩市第一医院创新课题SCI文章一篇目前完成300例宫颈癌调强放疗，600例次宫颈癌后装放疗，其中(qízhōng)一部分为漳州及广东