新生儿呼吸机的调节技巧电子教案

新生儿呼吸机的调节(tiáojié)技巧第一页，共55页。2023/1/131©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75％近20年来呼吸机及其操作(cāozuò)技术不断进步已使呼吸衰竭病死率下降至5％新一代呼吸机增添了许多新的通气方式和旋钮有必要熟练掌握其操作(cāozuò)和调节技巧第二页，共55页。2023/1/132©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E容量控制通气（VCV）——调节潮气量

压力控制通气（PCV）——调节吸气峰压

压力调节容量控制（PRVC）——调节潮气量

其他变数的操作调节方法相似(xiānɡsì)

1、可调变数及有关概念：

氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载

第三页，共55页。2023/1/133©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（1）吸入氧浓度(nóngdù)（FiO2)

可调范围0.21～1.0

以最低的FiO2维持PaO26.7～9.3KPa

毒性随FiO2、用氧时间而增加

应监测FiO2和PO2

如FiO2＞0.7仍无效，调节其他变数第四页，共55页。2023/1/134©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（2）流量（FR）

VCV时：VT=FR×TI

VT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑

MAP↑，PaO2↑

VT设定，提高FR缩短(suōduǎn)TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT，其流量自动调节。第五页，共55页。2023/1/135©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第六页，共55页。2023/1/136©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（3）吸气峰压（PIP）

PCV方式专用，间接调节实际VT

PIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑

MAP↑、PaO2↑、PO2↑

随PIP增高：疗效↑、气压(qìyā)伤可能性↑一般不＞30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。PRVC（PRVG）有助克服此缺点。

第七页，共55页。2023/1/137©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第八页，共55页。2023/1/138©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第九页，共55页。2023/1/139©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323EPCV时：VT由PIP决定(juédìng)为达到一定的PIP，需要适当的FR一般：5～6L/min高压通气：8～10L/minFR过低，达不到PIP的设定值并影响压力波形第十页，共55页。2023/1/1310©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第十一页，共55页。2023/1/1311©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323EPCV时：PIP决定波的高度

TI决定压力平台持续的时间

随着(suízhe)TI延长：

波形由正弦形→方形→矩形第十二页，共55页。2023/1/1312©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第十三页，共55页。2023/1/1313©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：

因人而异（胎龄、体重）

因病而异（病种、病情、病期）

个别化、动态化

并根据血气进行调节开放肺工具（openlungtool)有助选择(xuǎnzé)PIP以减少肺的压力损伤第十四页，共55页。2023/1/1314©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第十五页，共55页。2023/1/1315©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323EOH2:007开放(kāifàng)肺工具-OpenLungToolTM第十六页，共55页。2023/1/1316©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（4）潮气量（VT）现代呼吸机可直接调节(tiáojié)VT并可在显示屏上显示实际VT而不必调节(tiáojié)流量新生儿正常的VT约6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑第十七页，共55页。2023/1/1317©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（5）呼气末正压（PEEP）

作用(zuòyòng)：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑

副作用(zuòyòng)：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓

高（7～10cmH2O）：少用

中（4～6cmH2O）：常用

低（2～3cmH2O）：用于撤机过程

过高、过低均可致肺顺应性↓，VT↓第十八页，共55页。2023/1/1318©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第十九页，共55页。2023/1/1319©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第二十页，共55页。2023/1/1320©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第二十一页，共55页。2023/1/1321©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（6）吸气时间（TI）

VCV时：TI是决定VT的因素之一

设定VT情况下，主要影响波形(bōxínɡ)

延长TI：波形(bōxínɡ)变低，PIP↓，MAP↓

两个旋钮有助克服上述缺点

加快吸气压上升时间（Trise）和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause）第二十二页，共55页。2023/1/1322©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（7）吸气(xīqì)与呼气时间比例（I:E）

正常新生儿为1:1.5～2

改变比例，VCV时影响PIP、MAP

PCV时影响平台持续时间及气体分布

进而影响氧合和PO2

除非TE过短，一般不影响PCO2第二十三页，共55页。2023/1/1323©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E压力控制反比(fǎnbǐ)通气（PCIRV）

采用逆转的I:E比例

设定值2～3:1

防治肺不张，HMD、ARDS等

高频率时，注意TE过短的副作用

应严格掌握适应症第二十四页，共55页。2023/1/1324©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第二十五页，共55页。2023/1/1325©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（8）呼吸频率（RR）

VE=VT×RR

一定限度(xiàndù)内，RR↑：VE↑、PO2↑、PCO2↓、pH↑

最高不应＞70～80b/minRR过高，TI＜5×TC：VT↓、VE↓、PO2↓TE＜5×TC：VT↓、VE↓、PCO2↑、pH↓

RR变、I:E不变：不影响MAP、PO2

RR、TI均变：影响波形、MAP、PO2第二十六页，共55页。2023/1/1326©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323ERR↑，由于PCO2↓pH↑

肺小动脉逆理加压反应缓解

肺动脉高压减轻

右向左分流减少

可在不提高MAP情况下

显著(xiǎnzhù)升高PO2第二十七页，共55页。2023/1/1327©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E两种学派：

①高RR（≥60b/min)，低PIP

改善通气、氧合，减少气漏

②低RR，逆转的I:E（2～3:1）

方形或矩形压力波

改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷两种策略均有成功(chénggōng)的报道第二十八页，共55页。2023/1/1328©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第二十九页，共55页。2023/1/1329©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（9）压力波形（WF）

波形由各有关因素互相作用(zuòyòng)决定

VCV时：多呈斜坡形

坡度随FR、TI而变化

PCV时：FR决定压力上升速度

TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间（Trise）：5％、10％、20％和（或）吸气末停顿（Tpause）：10％、20％、30％可改变波形，改善效果第三十页，共55页。2023/1/1330©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡(xiépō)形、正弦形、方形）正弦形、斜坡(xiépō)形：

峰压持续时间短，MAP较低

防治肺泡萎陷、改善通气分布较差

不影响静脉回流，气漏少

方形、矩形：

优缺点恰好相反第三十一页，共55页。2023/1/1331©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（10）平均呼吸道压力（MAP）

一个呼吸周期中各瞬间压力的均值

MAP=K（PIP-PEEP）[TI/（TI+TE）]+PEEP

K为波形(bōxínɡ)常数

方形波：K=1，正弦波：K=0.5

K值随FR及TI而变化第三十二页，共55页。2023/1/1332©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E提高(tígāo)MAP可升高PO2

提高(tígāo)MAP的方法有4：

①提高(tígāo)FR(加速吸气压上升时间)②提高(tígāo)PIP

③提高(tígāo)I:E比例（PCV时）

④提高(tígāo)PEEP第三十三页，共55页。2023/1/1333©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第三十四页，共55页。2023/1/1334©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第三十五页，共55页。2023/1/1335©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（10）时间常数（Tc）

PCV时：VT受时间常数（Tc）的影响

TC=R（cmH2O/L·ses×C（L/cmH2O)

示肺泡压升（降）至63%的压差所需时间

正常新生儿Tc约0.12sec，肺病变时有变化(biànhuà)

吸呼均需5倍Tc的时间，压力才基本平衡

送入（或呼出）的气体才接近完全第三十六页，共55页。2023/1/1336©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第三十七页，共55页。2023/1/1337©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323EPCV时：TI一般不影响VT

但如TI＜5×TC

则吸气不完全，VT↓，PO2↓

同理，如TE＜5×TC

则呼出不充分(chōngfèn)，PEEP↑，PCO2↑，pH↓

应用高频正压通气时务宜注意第三十八页，共55页。2023/1/1338©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E⑾SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数●触发灵敏度（Strigger）：一般调至－1cm过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发●压力支持(zhīchí)（PSV）：补充自主吸气压的不足一般调至较PIP低2～4cmH2O即可●容量支持(zhīchí)（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足一般调至5～6ml/kg即可第三十九页，共55页。2023/1/1339©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E●卸载（Unloading）又称按比例辅助通气（PAV）通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功弹性（E）卸载旋钮：0～4mbar·ml-1阻力（R）卸载旋钮：0～200mbar·L-1·S-1实际上可视为对患儿吸气努力(nǔlì)的放大第四十页，共55页。2023/1/1340©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E2.各变数的相互(xiānghù)关系及效应

A/C方式靠各变数的综合作用发挥效应

掌握各变数的作用

掌握各变数间的相互(xiānghù)关系

掌握调节的技巧

是技术，也是艺术第四十一页，共55页。2023/1/1341©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第四十二页，共55页。2023/1/1342©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第四十三页，共55页。2023/1/1343©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E3.上机时各变数的初调值

因人、因病而异

初调设定值只是一个预试

上机后再根据血气进行(jìnxíng)调节

一般推荐的初调设定值如下第四十四页，共55页。2023/1/1344©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E第四十五页，共55页。2023/1/1345©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E4.怎样进行(jìnxíng)调节

血气分析是客观依据

定时：Q4h,好转后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

临时：上机前后，调节后，恶化时第四十六页，共55页。2023/1/1346©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E血气分析结果分3类情况：

（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常

示各项设定值适当，无需调动

等待下次定时(dìnɡshí)血气分析结果

如继续好转或稳定

尝试缓慢“降级”→撤机第四十七页，共55页。2023/1/1347©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常

示机械通气不足，逐渐(zhújiàn)“升级”

PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP

I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP

PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR

或选降I:E、PEEP第四十八页，共55页。2023/1/1348©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常

示通气过度(guòdù)：逐渐“降级”

升或降：考虑各变数的安全性，设定值

升：首选安全度大，处于低设定值的

降：首选易出并发症，处于高设定值的

第四十九页，共55页。2023/1/1349©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E一般(yībān)每次调1项，必要时2～3项

轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP

重症低氧：选升FiO2、PIP、RR

轻症高碳酸：选降I:E、PEEP

重症高碳酸：选升RR、PIP

低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2第五十页，共55页。2023/1/1350©Siemens-ElemaABAnewdimensioninventilatoryefficienciesServo-i6557982E323E每次升级梯度(tīdù)：

PIP:2～3cmH2O

PEE