室上性心动过速的分类及射频消融.说课材料

室上性心动过速的分类及射频(shèpín)消融溧阳中医院黄强第一页，共62页。广义(guǎngyì)室上速包括窦性心动过速房性心动过速房室(fánɡshì)结折返性心动过速房室(fánɡshì)折返性心动过速第二页，共62页。狭义(xiáyì)的室上性心动过速包括房室(fánɡshì)结折返性心动过速房室(fánɡshì)折返性心动过速第三页，共62页。窦性心动过速生理性病理性甲亢、发热、心衰、心肌炎交感神经张力(zhānglì)增高不适当窦速第四页，共62页。第五页，共62页。房性心动过速分为自律性、折返(shéfǎn)性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒第六页，共62页。自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速(jiāsù)（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞第七页，共62页。自律性房性心动过速治疗：如心室率快（>140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急(jǐnjí)处理。

洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等

非洋地黄中毒者：应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。射频消融第八页，共62页。折返(shéfǎn)性房性心动过速

病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止(zhōngzhǐ)心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。第九页，共62页。紊乱(wěnluàn)性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒(zhòngdú)与低血钾病人心电图:第十页，共62页。紊乱(wěnluàn)性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用(yìngyòng)钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮第十一页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生(fāshēng)机制：第十二页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速第十三页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速的心电图QRS形态可正常(zhèngcháng)或畸形心率140－250次/分，节律整齐；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。第十四页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然(tūrán)、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度第十五页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速治疗(zhìliáo)：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍第十六页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速治疗(zhìliáo)：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂三、经导管消融术第十七页，共62页。阵发性房室(fánɡshì)折返性心动过速隐匿性旁路(pánɡlù)显性旁路(pánɡlù)（预激综合征）第十八页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速临床表现：同阵发性房室(fánɡshì)结折返性心动过速第十九页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速心电图：第二十页，共62页。阵发性房室结折返(shéfǎn)性心动过速与阵发性房室折返(shéfǎn)性心动过速的鉴别体表心电图：有无(yǒuwú)P波无-------------AVNRT有PR>RP--------------AVRTPR<RP--------------AVNRT(非典型）以RP=70ms为界腔内电生理第二十一页，共62页。房室(fánɡshì)结折返性／房室(fánɡshì)折返性室上速首选射频消融药物预防仅用于不适合／不愿意(yuànyì)消融／消融不成功的病人药物终止发作普罗帕酮、维拉帕米、ATP／腺苷胺碘酮（不首选）第二十二页，共62页。预激综合征PR<0.12；QRS波起始部位粗钝波，终未部分(bùfen)正常；继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向第二十三页，共62页。预激综合征第二十四页，共62页。A型预激B型预激第二十五页，共62页。预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部(quánbù)，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部(quánbù)。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维第二十六页，共62页。正向性房室(fánɡshì)折返性心动过速

第二十七页，共62页。预激综合征2.反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形，节律(jiélǜ)整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆第二十八页，共62页。预激综合征3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生(chǎnshēng)极快的心室率，甚至演变为室颤第二十九页，共62页。预激综合征治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返(shéfǎn)性心动过速：治疗同房室结折返(shéfǎn)性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术第三十页，共62页。心脏(xīnzàng)结构主动脉RVOT上腔静脉下腔静脉冠状窦右室心尖心尖高位右房右房右室左房左室第三十一页，共62页。RAOLAOPA第三十二页，共62页。在X光下观察(guānchá)图象IRAO第三十三页，共62页。在X光下观察(guānchá)图象IILAO第三十四页，共62页。房室旁道的电生理(shēnglǐ)检查显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显缩短(suōduǎn)心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也呈偏心性或中心性但AV间期缩短(suōduǎn)心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA逆传偏心或混合性，V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A无递减，S2逆传也呈偏心。第三十五页，共62页。心动过速特征：顺向(shùnxiànɡ)性（房室结前传，旁道逆传）AVRT可由心房、心室(xīnshì)刺激诱发和终止A.V传导顺序正常AV>VA、VA>70ms逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性心房、心室(xīnshì)均可拖带希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速第三十六页，共62页。希氏束不应期RS2刺激提前激动心房(xīnfáng)证实房室旁道存在第三十七页，共62页。逆向(nìxiànɡ)型AVRT（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形(túxíng)游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心逆传A呈中心性A:V=1:1V前无H波HA>70ms心房、心室均可拖带心室起搏H-A与心动过速H-A一致第三十八页，共62页。间隔旁道参与(cānyù)AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减心动过速时，VA间期>70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房(xīnfáng)或虽不能逆传心房(xīnfáng)但终止心动过速第三十九页，共62页。希氏束不应期内心室刺激逆传提前(tíqián)激动心房第四十页，共62页。希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房(xīnfáng)，心动过速是旁道逆传阻滞所致第四十一页，共62页。心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位(bùwèi)逆行最早A波在H波之前第四十二页，共62页。心动过速时心室(xīnshì)拖带可见心室(xīnshì)融合波

第四十三页，共62页。四、房室(fánɡshì)旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表△提前≥20ms，AV融合。间歇显性旁道可以心房(xīnfáng)起搏增大预激成分。隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房(xīnfáng)最早逆传激动点，且VA融合处。第四十四页，共62页。左侧旁道标测与消融，

逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、顺行(shùnxínɡ)穿间隔法。第四十五页，共62页。左侧(zuǒcè)旁道逆行主动脉法影像图第四十六页，共62页。右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V—>右房—>三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部(zhōnɡbù)、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。第四十七页，共62页。右侧显性旁道窦律时靶点图，

AV融合V波较体表(tǐbiǎo)心电图QRS波提前第四十八页，共62页。右侧游离壁旁道消融(xiāoróng)x线影像第四十九页，共62页。右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选SVT时标测，可清楚(qīngchu)观察H波。H-V、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束，Ⅲ°-AVB。第五十页，共62页。右前间隔(jiàngé)旁道心动过速发作心内标测图第五十一页，共62页。一、AVNRT电生理(shēnglǐ)：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-P<P-R，R-P<70ms。心电图逆A呈中心(zhōngxīn)性。HBE呈H-AV，冠状窦之间AV排除成一垂线。第五十二页，共62页。非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少见(shǎojiàn)，只占10%，

快-慢型：快径前传，慢径逆传，R-P’>P’-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-A>A-V，逆A于冠状窦最早第五十三页，共62页。慢-慢型：前传、逆传均为慢径路(jìnɡlù)R-P’<P’-RRP’>70msHBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先第五十四页，共62页。二、AVNRT诊断(zhěnduàn)标准：典型的房室结折返（常见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42~+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需(bìxū)，兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT。第五十五页，共62页。不典型的房室(fánɡshì)结折返（少见型）

（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心室起搏可诱发和终止SVT。（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动(jīdòng)。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT，