无创呼吸机使用(陈仁华)演示文稿资料

无创呼吸机的使用(shǐyòng)呼吸(hūxī)与危重症医学科陈仁华2012-3

CompanyLogo第一页，共60页。主要(zhǔyào)内容无创机械通气概念1机械通气目的2基本工作程序3无创机械通气护理及观察4CompanyLogo第二页，共60页。一、无创机械通气(tōngqì)概念无创机械通气：是指通过口/鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供压力支持(zhīchí)而完成通气辅助的人工通气方式。虽然无创机械通气可以增加病人的氧供、帮助通气及减少病人的呼吸功，但亦可以引起与之相关的并发症，包括胃肠胀气、干眼症等。在确保病人获得通气帮助的同时，应减低其对病人可能产生的生理及心理的影响。从某种意义上说，护理质量是决定机械通气治疗成败的关键。CompanyLogo第三页，共60页。*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌负荷和呼吸耗氧*改善(gǎishàn)肺的氧合*维持血流动力学的稳定二、机械(jīxiè)通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗(zhìliáo)提供时间）CompanyLogo第四页，共60页。三、NIPPV的基本工作(gōngzuò)程序1、合适的工作/监护条件2、掌握适应症和禁忌症3、病人的教育4、体位(tǐwèi)(头高30度以上）5、选择和试配带合适的连接器6、选择呼吸机7、

开动和连接呼吸机，参数的初始化。8、逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9、严密的监护。10、疗效判断11、防治(fángzhì)并发症和不良反应12、辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）CompanyLogo第五页，共60页。无创通气(tōngqì)用于哪些病人？

无创通气(tōngqì)的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉(jīròu)胸腹矛盾运动血气(xuèqì)表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgCompanyLogo第六页，共60页。无创通气用于哪些(nǎxiē)病人？

无创通气的适应症呼吸衰竭心源性肺水肿拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败支气管哮喘(xiàochuǎn)急性发作器官移植术后的通气支持CompanyLogo第七页，共60页。限制性胸腔疾病COPD急性加重期和稳定期睡眠呼吸暂停综合症（OSA)夜间低通气(tōngqì)高龄患者围手术期的通气(tōngqì)支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭宫内窘迫肺间质纤维化矽肺无创通气用于哪些(nǎxiē)病人？

无创通气的适应症

CompanyLogo第八页，共60页。无创通气(tōngqì)的禁忌症心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞近期上腹部(fùbù)手术后；误吸可能性高；面部创伤/术后/畸形CompanyLogo第九页，共60页。指征（1）：COPD等引起(yǐnqǐ)的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫(jiǒngpò)的症状和体征(1)

中重度气促或气促比平时明显加重。(2)

呼吸频率>24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）CompanyLogo第十页，共60页。指征（2）：限制性或中枢性的低通气(tōngqì)1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等2．体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院(zhùyuàn)；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。CompanyLogo第十一页，共60页。指征（3）：COPD引起(yǐnqǐ)的慢性呼吸衰竭1、症状：疲劳，嗜睡，气促等；2、气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3、经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4、中重度阻塞性睡眠呼吸(hūxī)暂停经单纯CPAP治疗无效。5、治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。CompanyLogo第十二页，共60页。必要性：消除恐惧(kǒngjù)，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。病人(bìngrén)的教育CompanyLogo第十三页，共60页。美国(měiɡuó)凯迪泰FLEXO(ST30)CompanyLogo第十四页，共60页。美国(měiɡuó)凯迪泰FLEXO(ST30)CompanyLogo第十五页，共60页。美国(měiɡuó)凯迪泰CompanyLogo第十六页，共60页。伟康BiPAPCompanyLogo第十七页，共60页。伟康连接(liánjiē)管路CompanyLogo第十八页，共60页。友情(yǒuqíng)提示

连接电源SETUP1:没有(méiyǒu)湿化器至机器(jīqì)至电源至墙上的插座变压器1.2.3.CompanyLogo第十九页，共60页。友情提示(tíshì)

使用延伸线连接至湿化器SETUP2:有湿化器6’延伸线使变压器在使用湿化器时能放置在地板上没有(méiyǒu)延伸线，变压器也可直接连接在湿化器上连接呼吸机ToPowerSupply至交流电源ExternalPowerSupply6’ExtensionCordToPigtail(OnHumidifier)连接湿化器.5.CompanyLogo第二十页，共60页。进行无创通气之前的准备(zhǔnbèi)工作为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件(fùjiàn)鼻/面罩的选择直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间CompanyLogo第二十一页，共60页。舒适(shūshì)系列鼻罩CompanyLogo第二十二页，共60页。舒适(shūshì)系列面罩CompanyLogo第二十三页，共60页。头带、头帽多次性头带蓝帽八角(bājiǎo)头带一次性头带CompanyLogo第二十四页，共60页。漏气(lòuqì)接头一次性漏气(lòuqì)接头WhisperSwivelII静音漏气(lòuqì)接头PEV平台漏气阀CompanyLogo第二十五页，共60页。滤膜一次性滤膜多次性滤膜每次开机(kāijī)前均应检查如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用CompanyLogo第二十六页，共60页。细菌(xìjūn)过滤器为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起(yǐnqǐ)故障CompanyLogo第二十七页，共60页。BiPAP®呼吸机的通气(tōngqì)模式S：自主(zìzhǔ)呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主(zìzhǔ)呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式CompanyLogo第二十八页，共60页。什么是S模式?用于哪些(nǎxiē)病人?Spontaneous自主呼吸模式病人(bìngrén)有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人(bìngrén)自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人(bìngrén)CompanyLogo第二十九页，共60页。什么(shénme)是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制(kòngzhì)模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制(kòngzhì)病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气CompanyLogo第三十页，共60页。什么(shénme)是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要(zhǔyào)用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气CompanyLogo第三十一页，共60页。什么(shénme)是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续(chíxù)气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人CompanyLogo第三十二页，共60页。BiPAP®呼吸机的常用(chánɡyònɡ)参数IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间(shíjiān)RiseTime压力上升时间(shíjiān)RAMP压力延迟上升功能吸气灵敏度（ISNS）呼气灵敏度(ESNS)氧浓度（FiO2）CompanyLogo第三十三页，共60页。无创通气个体化参数调节(tiáojié)

---吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量（6-12ml/kg)的最小压力为了更好的使病人(bìngrén)适应，初始值6-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2OCompanyLogo第三十四页，共60页。无创通气个体化参数(cānshù)调节

---呼气相气道正压（EPAP）PEEP效应—--打开(dǎkāi)气道Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调CompanyLogo第三十五页，共60页。触发吸气后压力达到目标压力的速度压力上升(shàngshēng)的时间通常为0.1stRiseTime无创通气个体化参数(cānshù)调节

---压力上升时间RiseTimeCompanyLogo第三十六页，共60页。无创通气个体化参数调节(tiáojié)

---压力上升时间RiseTime37正常压力(yālì)--时间曲线a、触发(chùfā)吸气后压力达到目标压力的时间,范围25~600msb、常规设定50-150ms一般以1-2档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功CompanyLogo第三十七页，共60页。无创通气(tōngqì)个体化参数调节

吸气灵敏度（ISNS）（1）定义:指呼吸机对病人吸气时的触发感应程度，共有6档，第1档触发量为2ml，第2档为4ml，以此递增类推到第6档为12ml;（2）临床意义：a、呼吸机通过对病人自发吸气的最初感应，自动判判断病人开始吸气时的触发程度，如在感应到最低触发量为4ml时，呼吸机开始送气，帮助病人吸气;b、重症呼衰患者吸气能力弱，需要(xūyào)使用较灵敏的吸气触发;C、定期可以使用稍大的吸气触发量使患者得到吸气锻炼。CompanyLogo第三十八页，共60页。(1)概念：吸气与呼气的转换，压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当吸气流速减少(jiǎnshǎo)到最高峰流速的某一百分比时呼气转换，呼吸机多以25%峰流速进行呼气转换，防止出现内源性PEEP。(2)呼气灵敏度6档峰流速值为1≈40%,2≈30%3≈25%,4≈20%,5≈15%,6≈10%(3)呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP无创通气个体化参数(cānshù)调节呼气灵敏度(ESNS)CompanyLogo第三十九页，共60页。NPPV治疗(zhìliáo)AECOPD/稳定期COPDST模式IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间(shíjiān)：1档呼气敏感度：2-3档吸气时间(shíjiān)：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分CompanyLogo第四十页，共60页。无创机械通气过程(guòchéng)中的护理要点一、维持有效及安全的通气治疗施行正压通气的基本原则是确保其有效安全性。1.有效性：即指要维持连续性及密切性的检测，以确保呼吸机的正常运作，以及确保患者能获得足够的氧供和通气。2.安全性：即指为要确保患者在突发事故时（例如痰堵），能及早获救，呼吸机的报警系统应保持开放，任何时间都应有护士在床边进行监测，以防任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫(jiǒngpò)或呼吸衰竭；床旁应常规备有简易呼吸器、氧气装置及负压吸引装置，以便急救时应用。CompanyLogo第四十一页，共60页。无创机械(jīxiè)通气过程中的护理要点3.优势与不足经鼻/面罩通气的优点：无人工气道及其相关合并症、VIP发生率低，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心理上均较易撤机，可以间断、长期或家庭应用。经鼻/面罩通气的不足：不能有效引流痰液，通气效果不稳定，氧浓度(nóngdù)难于控制，胃肠胀气等。CompanyLogo第四十二页，共60页。无创机械通气过程中的护理(hùlǐ)要点二、维持足够的供氧和通气呼吸机模式和参数的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。呼吸模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）等。参数调节要由低到高，考虑(kǎolǜ)到患者的耐受性，起始压力水平不宜过高，初始压力EPAP4cmH2o、IPAP8-12cmH2o，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平。同时观察患者的耐受情况，询问有否呼吸困难，注意辅助呼吸肌的活动，是否出现“三凹征”或主动呼气，监测呼吸形式、人机配合是否同步、漏气量、经皮血氧饱和度及心率，逐渐增加压力，并根据血气分析结果调整呼吸机参数。护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。CompanyLogo第四十三页，共60页。无创机械(jīxiè)通气过程中的护理要点三、行无创通气的基本条件患者神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）。血流动力学稳定。无影响使用(shǐyòng)鼻/面罩的面部损伤。四、不易行无创通气的条件神志障碍或不能合作的病人：气道分泌物多，自主排痰障碍：存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等CompanyLogo第四十四页，共60页。无创机械(jīxiè)通气过程中的护理要点五、无创通气的操作成功操作的原则：循序渐进、床旁监测、充分交流1.行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态。定期清洗、更换呼吸机滤网。呼吸机、管路、鼻/面罩要配套(pèitào)使用。人员培训：在使用呼吸机以前，必须对医护人员进行培训。2.适应性连接准备工作：患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1）将面罩正确置于患者面部2）连接、开动呼吸机3）正确地用固定带固定鼻/面罩漏气。CompanyLogo第四十五页，共60页。无创机械通气过程(guòchéng)中的护理要点五、经鼻/面罩通气时病人的心理(xīnlǐ)和配合告知患者接受无创通气的必要性。首先应做好对接受患者的解释和说明工作，取得患者的积极配合。告知患者行无创通气后可能出现的问题及相应措施。强调：尽可能尝试将行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰。教会患者及家属如何迅速摘下面罩。对无创通气患者的饮水、吃饭和咳痰等问题要具体指导。在无创通气期间应保证饮食量。CompanyLogo第四十六页，共60页。无创机械(jīxiè)通气过程中的护理要点六、通气效果判断呼吸(hūxī)困难症状缓解。辅助呼吸(hūxī)肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸(hūxī)音清晰。呼吸(hūxī)频率及心率减慢。SpO2及血气指标改善。CompanyLogo第四十七页，共60页。无创机械通气(tōngqì)过程中的护理要点七、床旁监测1.同步性：呼吸时胸廓的运动与呼吸机送气相一致，观察呼气阀气流量随呼吸周期的变化和呼吸机送气的声音。如果发现人机不同步，应注意是否(shìfǒu)存在严重的漏气以致不能达到预置压力水平，患者吸气时是否(shìfǒu)存在触发困难，以及呼吸机相应时间过长，不能及时送气。2.观察面罩与面颊接触部是否(shìfǒu)漏气。漏气的危害:影响人-及协调性。人-机协调性判断：就是指患者呼-吸气时相与呼吸机高-低压力转换是否(shìfǒu)一致。CompanyLogo第四十八页，共60页。无创机械通气过程(guòchéng)中的护理要点若发生显著漏气(lòuqì)，可采取以下方法：（1）检查呼出气潮气量是否显著减少。（2）重新安置面罩和固定头戴。（3）应用纱布和泡沫塑料垫封闭漏气(lòuqì)部位。（4）降低CPAP水平以便于病人耐受。（5）降低PSV水平以便于病人耐受。（6）试用气垫面罩或多点固定带重新固定。CompanyLogo第四十九页，共60页。无创机械通气过程(guòchéng)中的护理要点3.量的估计：经鼻/面罩通气时，由于存在漏气，患者的通气量和呼吸机通气量是不同的。有些呼吸机能(jīnéng)监测并显示意外漏气量，呼吸潮气量和呼吸平率。另外可以根据临床情况加以判断。4.感受到评价：观察患者的耐受性、呼吸困难的程度，在床旁持续监测呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动。5.血气：最为准确的定量监测方式。CompanyLogo第五十页，共60页。无创机械通气过程中的护理(hùlǐ)要点八、终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持：1.行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善。2.出现呕吐、严重上消化道出血。3.气道分泌物增多(zēnɡduō)，排痰困难。4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。5.因为不舒适或疼痛不能耐受面罩。CompanyLogo第五十一页，共60页。无创机械(jīxiè)通气过程中的护理要点九、并发症的护理(hùlǐ)：1.局部皮肤压伤或破损，在面罩使用中，由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长，易造成鼻面部压迫性损伤。可每隔六h取下面罩按摩其鼻部及两颧骨部，也可在面部与面罩接触处用纱布或海绵衬垫以减轻局部压力，但要注意防止漏气。2.胃肠胀气，患者由于张口呼吸，反复吞气使大量气体吞入呼吸道，因此机械通气治疗过程中根据病情协助患者取半卧位，嘱其闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可预防胃肠胀气的发生，若胃胀气明显，应及时行胃肠减压，以免膈肌上移影响肺通气。3.刺激性角膜炎，严防鼻梁不漏气时预防刺激性角膜炎的关键，一旦出现可用抗生素眼药水滴眼CompanyLogo第五十二页，共60页。常见问题同步不良，病人(bìngrén)不耐受呼吸机频烦报警