加强型硬膜外阻滞在急诊剖宫产

加强型硬膜外阻滞在急诊剖宫产急诊剖宫产手术局限在下腹部，麻醉方法各医院首选硬膜外阻滞为主。所谓加强型硬膜外阻滞，即产妇入院确诊实施剖宫产，经评估、术前准备，知情、同意后，给产妇早期硬膜外穿刺置管保留。便于急诊剖宫产、阴道分娩、阴道分娩失败剖宫产。

2021/4/272一、急诊剖宫产麻醉的风险

·妊娠子宫增大和体重增加导致脊柱生理弯曲改变，影响麻醉穿刺和局麻药在硬膜外腔扩散。

·增大的子宫使膈肌位置上移，产妇通气下降，呼吸代偿能力低下，容易发生呼吸困难。

·膈肌上移迫使心脏向左前移位，大血管扭曲，加上妊娠期血容量增加，心脏负荷加重，极易发生心衰。

2021/4/273·当仰卧位时下腔静脉受压，容易导致仰卧位低血压综合征。

·产妇子宫收缩和黄体酮的影响，精神紧张、疲劳等使胃排空时间延长，易发生呕吐。

·妊娠期间合并其他疾病。

·麻醉中考虑不充分，处理不当。

·产科手术和麻醉技术的掌握不熟练。

2021/4/274二、急诊剖宫产的适应症

1、母体

·原有疾病或妊娠合并症急性恶化。

·大出血（急性低血容量）。

·心跳骤停。

·创伤（巨大子宫阻碍外科手术、子宫创伤胎儿恶化）。

·社会因素。

2021/4/2752、胎儿

·胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓、胎体先露、无法行臀位取胎术，头肩难产）。

·危及胎儿循环（持续心动过缓、胎儿酸中毒）。

·胎儿损伤（子宫穿透伤、顿伤、脐带穿刺导致的损伤）。

2021/4/276三、急诊剖宫产可允许的时间

·任何一个为产妇提供服务的医院都要具备急诊剖宫产的条件。

·目前一致的意见是医院应具有30min内实施剖宫产的能力。

·当剖宫产的指征是胎儿窘迫时，决定手术到胎儿娩出的时间＜30min。

2021/4/277·有些剖宫产可以在30min后实施，但是前置胎盘、胎盘早剥大出血、脐带脱垂和子宫破裂等病例是需要即刻行急诊剖宫产。

·有研究从决定剖宫产到切皮时间＞30min会增加Apgar低评分的发生。

·若时间从10min延长至35min时NICU的收治率增加一倍。

2021/4/278·有人认为胎窘行剖宫产的病例，该时间＞30min的三个特征：

平均脐带动脉血PH低。

增加脐带动脉血PH＜7:00发生率。

NICU的收治率增加。

2021/4/279四、术前评估

·回顾10%的产妇死亡病例，发现没有术前麻醉评估。

·手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间程度，但麻醉医生都不该放弃。

2021/4/2710·要求在病人入手术室后能迅速获得重要信息，既往用药史、过敏史、麻醉史、最后进食史、神经系统和凝血系统等资料。

·同时评估气道情况，有无潜在困难气道。

·检查实验室资料。

·以书面形式表达知情同意。

·立即监测血压、心率、ECG、SPO2开放静脉。

2021/4/2711五、麻醉选择

1、加强型硬膜外麻醉

（1）优点

·早期置管能具备30min内实施剖宫产。

·容易达到满足手术要求的硬膜效果。

·血压稳定。

·硬膜外置管保留可用于术后镇痛。

2021/4/2712（2）缺点

·早期穿刺置管需产妇知情同意、手术医生配合，理念改变。

·起效比脊麻慢。

·局麻药的用量较大。

·同脊麻相比，阻滞效果较差。

2021/4/27132、麻醉选择

1、Harris将急诊剖宫产分为三型：

（1）稳定型：母婴生理状况稳定，为避免不稳定状况出现需剖宫产。

（2）紧急型：母婴生理不稳定，但未危及母婴生命情况。

（3）即刻型：即刻会危及母婴生命状况。

2021/4/27142、麻醉方法选择

（1）情况稳定

·慢性子宫胎盘功能不全。

·破膜的异常先露。

·麻醉方法

加强型硬膜外

脊麻

2021/4/2715（2）情况紧急

·难产

·产钳失败

·破膜的活动性生殖器泡疹感染

·疤痕子宫

·没有胎窘的脐带脱垂

·正常胎儿心率变异和减速

·麻醉方法

脊麻，加强型硬膜外

2021/4/2716（3）情况立即

·产妇大出血

·胎儿心动过缓的脐带脱垂

·濒殆的胎儿窘迫（长时间的心动过缓、无胎儿心率变异的迟发性胎心减速）

·麻醉方法

全麻

可用加强型硬膜外需慎重

局麻

局麻加静脉镇痛

2021/4/2717六、麻醉前的预防措施

·胃排空

·术前15-30min口服枸橼酸钠30ml或柠檬酸钠或雷尼替丁100mg或胃复安10mg静注

·体位避免下腔静脉受压

2021/4/2718·母体循环开放静脉，如需补液避免输5%葡萄糖液，因可增加母婴血糖，降低脐血PH和胎儿SPO2，出现新生儿反应性低血糖和大脑缺血引起的神经功能损伤。

如有低血压，给麻黄素，麻黄素效果差，可给苯肾上腺素50ug/次静注，苯肾上腺素对心动过速或心动过速对产妇有害时使用。在少见的严重低血压考虑使用肾上腺素

2021/4/2719·母亲监护

·胎心监护

·产妇大出血，应配血、输血、血制品、宫缩素等准备，随时可用

2021/4/2720七、加强型硬膜外的实施

（一）技术

·取左侧卧位穿刺L2-3或L3-4,向头端置管

·穿刺置管时机，避开宫缩、咳嗽与燥动

·硬膜刺破，硬膜外腔出血改上一间隙穿刺置管

·注入局麻药0.3-0.5ml/S，试验量为3ml

2021/4/2721·常见并发症的处理

低血压：液体、麻黄素或苯肾上腺素

·严重合并症的及时处理

全脊麻

局麻药中毒

·胎儿娩出钳夹脐带后，静注镇静镇痛药

·胎盘娩出后用宫缩剂

2021/4/2722（二）局麻药的选择

·3%氯普鲁卡因，起效快6min，母婴代谢快，胎儿酸中毒不增加，剂量15-20ml，时效30min

·1.73%碳酸利多卡因，渗透性强、起效快，为急诊剖宫产争取到时间

·1.5-2%利多卡因，起效时间平均5-7min，时效维持15-30min脊神经毒性大

2021/4/2723·0.25-0.5%布比卡因，起效时间为18min，肌松差、心脏毒性大

·0.75%罗哌卡因，起效时间15min，作用时间长，可与0.5%布比卡因或2%利多卡因合用，不能与碳酸利多卡因合用

·在局麻药中加入芬太尼50ug可加快其效时间，增宽麻醉平面，延长作用时间并增强阻滞效果

2021/4/2724八、术后硬膜外镇痛失败的补救

（一）完全失败

·用了0.25%的布比卡因10ml也没有阻滞

·补救方法

重新硬膜外置管

2021/4/2725（二）部分失败

（1）单侧阻滞

·补救方法

向疼痛侧改变体位后再给于足量的局麻药加50ug芬太尼

将硬膜外导管退出2cm

重新硬膜外置管

2021/4/2726（2）节段未达

·常见的节段未达是腹股沟区、单侧或该区阻滞不全

·补救方法

给足量的芬太尼50-100ug

处理单侧阻滞

2021/4/2727（3）背痛

·严重的背痛与胎儿的枕后位有关

·补救方法

应用足量的局麻药加阿片类药

2021/4/2728（4）会阻区疼痛

·检查骶神经阻滞和膀胱是否空虚

·坐位下足量应用更浓的局麻药

·处理单侧阻滞

2021/4/2729九、围术期用药提示

1、咪达唑仑

·静注0.3mg/kg，可致新生儿明显抑制，全身肌张力低，体温低

·小剂量0.5-1mg静注可用于母体镇静

2021/4/27302、哌替啶

·剂量25-50mg静注或50-100mg肌注，镇痛效果静注5-10min达高峰，肌注40-50min达高峰，作用3-4h

·易透过胎盘，静注1min出现在胎血中，6min母体和胎血中平衡

·哌替啶的活性代谢产物去甲哌替啶两者在新生儿体内半衰期分别为20h和60h

2021/4/27313、芬太尼

·剂量25-50ug静注，峰效应时间3-5min作用30-60min

·经胎盘运快，静注1min出现在胎血中，6min达高峰

4、瑞芬太尼

·剂量100ug静注、峰效应时间1.5-2min，作用10-20min

2021/4/27325、舒芬太尼

·剂量10ug静注，峰效应时间3-5min，作用30-60min，30ug以上会导致呼吸抑制

·硬膜外注入30ug，其高脂性易分布至脑脊液，最大浓度在用药后39min

·舒芬尼在脑脊液的半衰期为165min，在血浆中的半衰期为355min

2021/4/27336、缩宫素

·直接作用于子宫平滑肌，增强子宫收缩的频率和收缩力

·剂量2-5u对子宫收缩和正常分娩相似，可有效治疗剖宫产宫缩不良和出血

·静注10u的结果

即刻起效，持续20-60min

血管总外周阻力下降50%

MAP下降30%

心率增加30%

心排量增加30%

血压下降伴有恶心、呕吐

2021/4/2734·用药不当的低血压、胸闷、呼吸困难不良反应与羊水栓塞相混淆应区别

·大剂量有抗利尿作用，若有输液过量，可产生水中毒、脑水肿、抽搐

2021/4/27357、拮抗缩宫素子宫收缩的药物

·氟烷、丙泊酚、丁卡因、奎尼丁和氯普普卡因

2021/4/27368、麦角新碱

·肌注2-3min起效，持续3-6h

·小剂量增加子宫收缩频率和收缩力大剂量发生强直性收缩

·静注可引起严重