胆囊癌CT诊断教学提纲

胆囊癌CT诊断(zhěnduàn)

第一页，共25页。起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。50岁以上(yǐshàng)5%~9%。50岁以下0.3%~0.7%男：女=1:3胆囊癌第二页，共25页。危险因素性别差异明显(míngxiǎn)，老年女性多见胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%，结石直径＜10mm患癌概率1.0，结石直径＞30mm患癌概率达到10。“瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期：预后差，5年生存率仅4%第三页，共25页。胆囊癌的检查(jiǎnchá)方法常规(chángguī)检查平扫+增强(zēngqiáng)主要价值：分期第四页，共25页。大体(dàtǐ)病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平；胆囊底部及颈部(jǐnɡbù)为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。组织类型：90%腺癌，10%鳞癌或未分化癌第五页，共25页。腺癌又可分为浸润型、粘液型和乳头型3种生长方式，其中浸润型最常见，早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。乳头状型腺癌约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物。黏液型腺癌少见，呈广泛浸润性生长。胆囊癌易扩散，常直接侵犯临近组织，主要是肝脏(gānzàng)的左內叶级右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠，可压迫和侵蚀这些器官，形成瘘管。经门静脉或肝动脉可形成肝内转移，经淋巴途径可转移到肝门处和腹膜后淋巴结。胆囊癌患者多合并胆囊炎和（或）胆石症。

第六页，共25页。临床表现胆囊癌通常见于50岁以上的女性(nǚxìng)，早期症状多伴发结石引起，并无特异性，后期有进行性体重减轻、健康状况恶化及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。总之本病无特异性症状，临床不易诊断，转移出现早，确诊的胆囊癌多属于晚期。第七页，共25页。CT表现(biǎoxiàn)胆囊壁增厚型：15~22%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，内壁僵硬不光滑，增强后胆囊壁不均匀强化，胆囊腔变形、缩小。与慢性胆囊炎的鉴别在于(zàiyú)后者壁增厚多位均匀一致性，程度较轻。而黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁亦可不均匀增厚，易误诊为胆囊癌。腔内型：15~23%，表现为乳头状，多发或单发的腔内肿块，以广基底与胆囊相连，基底部壁增厚，增强后肿块明显强化，此类型肝脏受侵出现比较晚。一般认为腔内病变直径小于2cm并带有细蒂的息肉样病变通常为良性，而大于2cm者通常为恶性。肿块型：41~70%，最常见，多为胆囊癌的晚期，可为前两型发展而来，胆囊窝内软组织肿块，胆囊腔变窄或消失，肝组织多有受侵，常合并胆道梗阻。少数病例判断肿瘤来源会有争议。胆囊癌的3个类型不是一成不变的，而是胆囊癌病变发展不同阶段的特征表现，一般腔内型、壁增厚型属于早中期，肿块型为晚期表现。第八页，共25页。肿块(zhǒnɡkuài)型CT表现(biǎoxiàn)胆囊(dǎnnáng)壁增厚型腔内型第九页，共25页。相关指标判定(pàndìng)标准病灶密度及强化程度基准：同层正常肝脏(gānzàng)密度。等、稍高：轻度强化，明显高：明显强化胆囊厚度正常1~2mm，＞3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度比＞2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。淋巴结转移单个淋巴结直径＞10mm，多个＞7mm，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）第十页，共25页。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症（胆囊粘膜(zhānmó)面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗－阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜(zhānmó)面下肌层内低密度小囊形成第十一页，共25页。与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查(jiǎnchá)黏膜线无中断1月后复查(fùchá)第十二页，共25页。腔内型胆囊癌鉴别(jiànbié)诊断：息肉(xīròu)、乳头状腺瘤：大小＞10mm通常恶性。据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度第十三页，共25页。肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：有无(yǒuwú)结石胆囊癌伴发胆囊结石占83%。淋巴结转移胆囊癌比肝癌更容易出现胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；第十四页，共25页。胆囊炎合并肝脓肿VS胆囊癌合并邻近肝脏直接侵犯鉴别要点肝脏内直接侵犯病灶：1、周围(zhōuwéi)炎性改变轻微；2、牛眼征；直径侵犯之病灶内部强化，向中央坏死区逐渐移行，分界不清。胆囊改变：1、胆囊壁的厚度：最厚/最薄>2/l2、胆囊壁增厚形态:柔软/僵硬3、胆囊粘膜线完整性：完整/破坏4、胆囊壁的浸润程度和邻近脏器情况：胆囊-肝脏界面清/不清其他：1、淋巴结情况：有/无转移或肿大2、肝脏其他区域转移：有/无3、肿瘤指标：CEA、CA199、CA125第十五页，共25页。第十六页，共25页。胆囊癌侵犯(qīnfàn)结肠肝曲第十七页，共25页。胆囊癌侵犯(qīnfàn)肝脏第十八页，共25页。TNM分期(fēnqī)-T分期(fēnqī)分期特征Tx无法评估T0无肿瘤Tis原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层T1a肿瘤侵犯固有层T1b肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官第十九页，共25页。胆囊淋巴(línbā)引流途径侵犯肌层-LN12.5%侵犯胆囊(dǎnnáng)壁全层-LN31.2%侵透浆膜-LN45.5%（T2，胆囊(dǎnnáng)淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2012May;26(5):1382-9胆囊(dǎnnáng)-胆囊(dǎnnáng)管-肝门胆囊(dǎnnáng)-胆囊(dǎnnáng)管-胰头后-腹主动脉旁（95%）胆囊(dǎnnáng)-胆囊(dǎnnáng)管-肝总动脉-腹腔干（50%）胆囊(dǎnnáng)-胆囊(dǎnnáng)管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁第二十页，共25页。TNM分期(fēnqī)-N、M分期(fēnqī)AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2010.p.211.

AJCCTNM分期(fēnqī)系统（2010年，第七版）分期特征Nx无法评估N0无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移M1有远处转移第二十一页，共25页。N1N2T3第二十二页，共25页。临床(línchuánɡ)分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01第二十三页，共25页。超声：常规；CT（平扫+增强(zēngqiáng)）：胆囊癌分期。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生