人工气道的建立与管理

人工气道的

建立与管理湘雅二医院重症医学科周雯

人工气道的建立

简易人工气道气管内插管 气管切开置管人工气道的管理

环境管理插管位置管理气囊的管理人工气道内分泌物的吸引湿化内容建立人工气道的主要目的预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅意识不清、昏迷病人，可预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供一封闭的通道呼吸道梗阻舌后坠喉痉挛、支气管痉挛痰、血液、呕吐物、异物堵塞外伤导致的结构破坏神经肌肉异常导致的通气障碍建立人工气道的方法简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管:经口、经鼻

气管切开置管简易人工气道口咽通气管作用防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻预防病人咬伤舌头长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，成人9CM附：口咽管置入

特点：易插入，方便迅速

刺激咽后壁易引起恶心、呕吐容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤简易人工气道鼻咽通气管作用解除咽腔组织或器官对声门的梗阻吸引咽腔分泌物，保证上呼吸道通畅长度从鼻前庭到咽腔声门的前方

简易人工气道附：鼻咽管置入特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐病人能耐受，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用简易人工气道气管插管适应症严重低氧或高碳酸血症呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管气管插管—经口气管插管位置：隆突上2-3cm长度：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24；ID7.5-8.5女性：21-23；ID7.0-8.0儿童：＞1岁(年龄/2)+13＜1岁1/2体重+8(9)气管插管—经鼻气管插管位置：隆突上2-3cm鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)男性：23-26ID7.0-7.5女性：22-24ID6.5-7.0儿童：＞1岁(年龄/2)+15ID（年龄/4)+4mm＜1岁1/2体重+8(9)ID4mm气管插管合并症机械损伤：牙齿折损、脱落、口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤迷走神经反射引起：缓脉、心跳停止浅麻醉插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎拔管后并发症：咽喉疼痛和声音嘶哑、喉水肿、气管局部坏死、疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄

用物准备：选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布↓向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物↓检查气囊是否漏气↓摆体位，仰卧头后仰位，↓使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气↓将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机↓记录插管位置并标记↓协助患者摆好体位，必要时约束患者双手↓洗手记录经口气管插管护理配合流程气管切开明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受,可长期保留或终身带优点

气管切开

适应症长期机械通气者已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施气管切开的并发症出血

手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管皮下、纵隔气肿气道闭塞

主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥气管狭窄切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄气管切开护理配合流程用物准备：选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉镇静剂吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等↓向病人做解释，必要时约束患者双手↓检查气囊是否漏气↓摆体位，肩下垫起，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中↓

与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气↓固定好气管套管，固定带松紧度以通过一指为宜，清理气道，接呼吸机↓协助患者摆好体位，必要时约束患者双手↓洗手记录人工气道对病人的不良影响干扰了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响了病人的语言交流，导致沟通障碍导致了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

预防可能引起的并发症环境管理温度20-22℃湿度50%-70%严格限制探视人员插管位置管理—气管插管插管后立即听诊双肺呼吸音，观察胸廓运动。胸片确定插管位置妥善固定气管导管对神志清醒患者，做好心理护理，防止自行拔管。对于躁动患者及时应用镇静剂适当约束患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。加强翻身叩背固定，记录插管外露长度、留置时间，每8小时交班床边备呼吸囊插管位置管理--气管插管气管插管的固定方法1如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D气管插管的固定方法2用丝绸胶布粘在脸的一侧，然后绕插管两周，再另一侧脸上固定，接着把两侧的胶布从中间撕开，成X形粘在病人脸上，再用寸带固定插管位置管理--气管插管气管插管的固定方法3--气管插管固定器

能确保气管插管定位，方便快速的通过固定旋纽实现咬合板取代了传统的牙垫，用以保护气管插管及病人宽裕的捆扎带用以保证舒适安全的固定替代传统胶布因定对病人面部造成的不适

插管位置管理--气管切开造口置管固定方法：两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，松紧适度，以容纳一横指为宜每日检查固定带的松紧度,固定带切忌用绷带翻身时两人合作，保持头颈部与气管导管活动一致性，注意将气管导管的压力减小到最低，螺纹管长度适宜，辅以有效支架扶托，防止脱管发生气囊的管理选用低压或常压气囊，20cmH2O<气囊压力<35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染高容积量低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊的管理口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍气囊充气方法应用气囊测压表最小漏气技术、最小闭合容积

气囊的管理理想的套囊充气封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时不影响气管粘膜毛细血管血流灌注，可采用最小漏气技术和最小闭合容量技术两种方法

最小闭合容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义套囊充气后，吸气时无气体漏出套囊充气后，吸气时有少量气体漏出步骤1将听诊器放于气管处，向套囊内注气，1同前

直到听不到漏气声为止

2抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量。2然后抽出气体，从0.1ml开始，直到3再注气，直到吸气时听不到漏气声为止吸气听到少量漏气为止优点：1不易发生误吸。1避免套囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出

2不影响潮气量。2减少了潜在的气道损伤缺点：易发生气道损伤1易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入2对潮气量有影响。

交流沟通对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作

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