餐后高血糖a学习资料

餐后高血糖A糖尿病慢性并发症的患病率*InType2patients;>80%intype1patients.†InType2patients;30%intype1patients.DecisionResourcereportondiabeticcomplications.50%*50%†35%25%0%10%20%30%40%50%视网膜病变神经病变肾病变心血管病变GeissLS,etal.In:DiabetesinAmerica,2nded.1995.Bethesda,MD:NIH;1995.糖尿病患者死亡原因分布01020304050

死亡率（%）缺血性心脏病其他心脏病糖尿病肿瘤卒中感染其他死亡原因糖尿病慢性并发症的经济负担TangLingetal,ChineseHealthEconomics,2003Vol22(12);21-23欧洲国家包括德国、比利时、法国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典和英国0100020003000400050006000无并发症微血管并发症欧元中国欧洲大血管并发症微和大血管并发症糖尿病产生大血管病变的危险因素肥胖氧化应激血液高凝状态吸烟血脂异常高血压性别年龄遗传易感性强糖尿病病程高血糖胰岛素抵抗炎症状态细胞因子1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.2.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.3.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.4.StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.降低高血糖与并发症的风险A1c视网膜病变肾病变神经病变心血管病1型糖尿病

DCCT1(1993)97%63%54%60%41%*

2型糖尿病

Kumamoto2(1995)97%69%70%-52%*2型糖尿病

UKPDS3(1998)87%17-21%24-33%-16%**由于事件率领少而无统计学差异.

其后的流行病学分析显示具有统计学差异4<66-<77-<88-<99-<10>10

糖尿病微血管病变、心肌梗死与HbA1cStrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.HbA1c微血管病变和心梗发病率（%）/1000-年（UKPDS）微血管病变心肌梗死确定血糖达标的关键理念HbA1c是血糖控制的首要目标目标应个体化儿童、老人、孕妇等人群需特别考虑低血糖好发或严重者达标放宽更严格的达标(如A1c<6.0%)可进一步降低并发症，但可能增加低血糖危险如餐前血糖达标而A1c未达标，需关注餐后血糖的达标

AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2005;28:s1–S36.餐后高血糖的范围RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血糖(mg/dl)

06：0012：0018：0022：0006：00时间（小时）糖尿病患者3002001000正常人空腹血糖餐后血糖高血糖诊断中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量餐后高血糖包括餐后状态和餐后吸收状态负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服75g葡萄糖后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖：指进食第一口碳水化合物开始计算时间每天绝大多数处于餐后高血糖状态早餐中餐晚餐0:00am4:00am早餐餐后状态餐后吸收状态空腹状态MonnierL.EurJClinInvest.2000;30(Suppl2):3-11不同食物的餐后血糖时间不同食物内容的餐后时间也各异碳水化合物2〜3h混合餐3〜5h脂肪餐8〜10h影响餐后血糖的因素碳水化合物的质和量其他食品的摄入胃肠道的排空消化及吸收胃肠道激素的分泌及其活性体内代谢及其利用状况伴随的疾病促使餐后血糖升高的因素碳水化合物的升糖指数胃排空增强肠道激素活性降低胰岛素分泌减少或胰岛素敏感性下降肝糖输出增加葡萄糖氧化及存储减低肝脏葡萄糖输出增加胰岛素分泌减少受体+受体后缺陷2型糖尿病产生餐后高血糖的机制外围组织（肌肉)葡萄糖摄取和利用减少餐后高血糖引起2型糖尿病患者出现餐后高血糖-肝脏葡萄糖输出增加-胰岛素分泌少-受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗HallerH.DiabetesResClinPract1998餐后血糖升高的后果稳态对代谢的影响动脉粥样硬化

和晚期并发症内皮功能障碍对血管的影响糖尿病前期2型糖尿病进餐高血糖

血管壁应激反应总死亡率与2h-PG重要性比较校正年龄、性别、BMI、SBP、LDL-C、HDL-C、TG、F-IRI、吸烟总死亡率2hPG(mg/dl)<140<200 ≥140≥200FPG(mg/dl)<126≥126 <126≥126HbAIC(%)≤6.5 >6.5≤6.5 >6.5Number 2000 88 365 87QiaoQ.etal.,17thIDF,MexicoCity,November,2000分析对象：糖尿病诊断男性1,416名，女性1,277名平均追踪期间8年，累积追踪年数19,980人-年餐后血糖与心血管病死亡率的关系DECODE19991餐后血糖CVD死亡太平洋与印度洋19992Funagata糖尿病研究19993英国、巴黎和赫尔辛基研究19984糖尿病干预研究19965Rancho-Bernardo研究19986檀香山心脏科目198771.DECODEStudyGroup.Lacent;1999;354-617.2.ShawJE,etal.Diabetologia;1999;42:10503.TominagaM,etal.DiabetesCare;1999;22:920.4.BalkauB,etal.DiabetesCare,1998;21:3605.HanefeldM,etal.Diabetoligy1996,39:1577;6.Barrett-ConnorE,etal.DiabetesCare,1998,21:136餐后2-h血糖与HbA1c对IMT的影响HbA1c(%)8-236-83-65.8-11.65.4-5.73.2-5.30.950.90.850.80.750.7GTT2-h血糖(mmol/L)颈动脉IMT(mm)Temelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare.2000;23:1830负荷后2小时血糖（而非空腹血糖和HbA1c）与IMT异常高度相关餐后血糖与IMT的关系更密切Temelkova-KurktschievT.S.,etal.DiabetesCare2000,23:1830-1834（RIAD研究）IGT是心血管危险因素TominagaMetal.DiabetesCare1999累积心血管生存率1.000.980.960.940.9201234567年生存率–

心血管疾病NormalIFG(FPG6.1–6.9mmo/L)糖尿病(FPG³7.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567年生存率–

心血管疾病NormalIGT(2hPG7.8–11.0mmol/L)糖尿病(2hPG³11.1mmol/L)Funagata研究临床荟萃分析研究目的:评估血糖与心血管疾病危险性的相关性研究方法：荟萃分析20项临床试验囊括95783例患者

年龄20-84岁平均随访12.4年CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240餐后高血糖是2型糖尿病心血管并发症的独立高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖7.8mmol/L心血管疾病相对危险1.511.331.58

相关性P=0.0006相关性P>0.05心血管事件危险性只与餐后血糖高度相关CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240FPG及2hPG与总死亡率的相对危险度<110 110-125 ≥126FPG(mg/dl) ≥200140-200<1402hPG(mg/dl)总死亡率的相对危险度DECODEstudygroup:Lancet,354,617,1999.校正年龄、性别、设施、胆固醇、BMI、SBP、吸烟后(DECODE研究)DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)心血管死亡危险随2h血糖增加而增加(DECODE研究)心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人数(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 162-hourplasmaglucose(mmol/L)相对危险(DECODE研究)DECODE研究结论死亡率增加与糖负荷后2小时血糖显著相关,而与空腹血糖水平无关在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小时血糖的升高而升高因此糖负荷后2小时血糖是预测高血糖相关死亡率的最重要指标DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODA研究

(n=6,817)NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.00.51.01.52.02.53.03.5<6.1空腹血糖(mmol/L)6.1–6.9≥7.02小时血糖(mmol/L)<7.8全因死亡心血管病死亡7.8–11.0≥11.1多变量风险率p=0.001p=0.006p<0.001p<0.001血糖异常与死亡风险的增加密切相关餐后高血糖与死亡率密切相关DECODA研究

NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率餐后血糖控制不良对心血管病死亡影响

（DIS研究）

餐后血糖良好正常不良各组间差异显著0246810121416餐后血糖累积心血管疾患死亡率追踪期间11年以上(Kaplan-Meter法)HanefeidM.etal.:17thIDF,MexicoCity,November,2000生存率1.000.980.960.940.920.900.880.86

生存期(年)心梗发病率及死亡率与血糖的关系250200150100500******心肌梗塞发病率()死亡率()*p<0.05

好一般差好一般差千分率空腹血糖HanefeldM.etal,DiabeticMedicine1997,14:s6-s11餐后血糖(DIS研究)010203040506070FatalCHDTotalCHD40-114mg/dL115-133mg/dL134-156mg/dL157-189mg/dL190-532mg/dLDonahue,R.P.etal.Diabetes36:689-692,1987致命性冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较：P<0.001

所有的冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较：

P<0.01

n=8006

男性心血管疾病及其与餐后血糖的关系每1000人中的冠心病危险所有冠心病致命性冠心病(檀香山心脏研究)檀香山心脏研究结论发生致死性冠心病或致死性冠心病+非致死性心梗的风险随糖负荷后1小时血糖水平的升高而持续增加最高血糖组CHD发生率是最低血糖组的3倍糖负荷后1小时血糖水平是CHD发生的独立而持续的风险因素Donahue,etal.,Diabetes,1987;36:689.Lowe,etal.,DiabetesCare,1997;20:163.CVD危险和全因死亡

芝加哥心脏研究无症状性高血糖已确诊糖尿病020406080100120140160黑人白人黑人白人发生率-年

CVD死亡率

全因死亡芝加哥心脏研究结论无论白种或黑种中年男性,无症状性高血糖和临床糖尿病者死亡风险均显著增加(分别RR=1.24,RR=1.88)死亡风险的增加与高血糖的程度密切相关提示控制血糖对降低糖尿病死亡风险非常重要Lowe,etal.,DiabetesCare,1997;20:163.

内皮功能障碍与动脉粥样硬化↓eNOSNO↓NO↓NO↑ROS(O－，ONOO－)↑NFKB活化↑TF↑ET-1,↑ATII↑ATII↑PAI-1↑前列腺素↑AP-1↓PGI2血管收缩高血压VSMC生长炎症化学因子释放细胞因子/粘附因子表达血栓形成高凝状态／血小板活化／纤溶降低动脉粥样硬化

内皮功能障碍急性高血糖对内皮依赖性血管舒张功能的抑制作用WilliamsSB,etal.Circulation1998;97:1695–701.注射甲基胆碱后，考察不同血糖条件下对血流的影响50007502501,00020151050前臂血流量的绝对增加值

(mL/min/100mL)

正常血糖

高血糖12.716.9p<0.01456911p<0.001前臂血流量的相对增加比例(%)血栓PAI-1纤溶酶原CRPFFA脂代谢紊乱VLDL(甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遗传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.高血糖引起心血管并发症的机制-1sLDL高血糖引起心血管并发症的机制-2SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受体GLUT蛋白基因型发生改变过度增殖基因表达发生改变转录因子PKCAGEs形成氧化应激多元醇通路高渗MAPK血糖血糖心血管并发症餐后高血糖所导致的病理生理学变化凝血机制HDL-C分解

粥样斑块稳定性

富含TG的LDL清除

内皮功能(NO释放

胰岛素抵抗

高胰岛素血症

FFA降解作用

纤溶作用早时相胰岛素分泌

葡萄糖自身氧化

餐后高血糖sLDL

高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展炎症细胞异常募集餐后血糖升高的血管毒性后果CerielloA.DiabetesMetabResRe