淋巴瘤合并噬血细胞综合征

淋巴瘤合并噬血细胞综合征病史介绍林хх，男，38岁，因“发热、咽痛10余天”于2010-8-23入我院感染科。患者于入院10天前无诱因出现发热，体温最高39°C左右，伴咽痛，门诊予红霉素、青霉素等治疗，疗效不佳，拟“化脓性扁桃体炎”收入院。入院查体T39℃，P98次/分，R16次/分，BP136/75mmHg皮肤无黄染及出血点，左颈部可及一1cm*1cm大小淋巴结，咽充血++，左扁桃体2度肿大，见脓点。双肺呼吸音清，心界不大，HR98次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。入院诊断及处理

发热查因：化脓性扁桃体炎？入院后给予锋泰灵（哌拉西林钠他唑巴坦）、复达欣、甲硝唑抗感染治疗，患者仍持续高热，体温39~40度实验室及影像学检查多次血培养、咽拭子培养、PPD、CMV抗体、肥达氏、外斐氏等均阴性25/8胸部CT：左侧扁桃体肿大伴左颈多发淋巴结肿大（最大2.5cm），考虑炎症可能，拟合并左侧扁桃体脓肿，待排淋巴瘤30/8全腹部CT：肝脾大，腹腔淋巴结未见肿大淋巴结30/8骨穿：增生活跃骨髓象，分类不明细胞占4%30/8颈部淋巴结活检：符合NK/T细胞淋巴瘤病情演变仍反复高热，伴血常规三系进行性下降、肝损害、出凝血异常血常规变化WBCNHbPLT23/82.061.871278228/82.151.9912712730/80.730.6166193/93.322.7889385/90.860.57100185出凝血变化PTAPTTTTFIB28/814.841.818.91.782/9176229.41.494/915.870.830.41.035/918.288>1000.58肝功能变化ALTASTALBT-BIL24/816421841.220.930/81277222730.1110.22/9719184224.2146.45/937592831.9210.3病情演变1/9患者出现气促，R40次/分，皮肤大片瘀斑急查胸部CT：双肺炎症，多发斑片状模糊阴影，双下肺部分实变血气分析：1型呼衰转入ICU病情演变改科赛斯、SMZCO、特治星抗感染机械通气1/9MP40mgivdripqd1/9VCR2mgiv，2/9doxil20mgiv，CTX0.6iv3/9CSA60mgivdripqd病情演变2/9出现少尿，继而无尿，予CRRT治疗胃肠减压引流出暗红色血液，2870ml，穿刺部位渗血，于善宁、输RBC、冷沉淀、凝血酶原复合物5/9血压下降、深昏迷、SpO2持续下降，抢救无效死亡病情进展迅速，出现多器官功能衰竭骨髓浸润不能解释的外周血三系减少肝脾浸润不能解释的肝功能异常和出凝血障碍噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的疾病。淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖高细胞因子血症继发过度炎症反应不是一种独立的疾病HPS病因和分类原发性（遗传性）继发性（获得性）感染相关性：病毒相关性:大多为疱疹病毒，尤其EBV和CMV；非病毒在儿童多见于利什曼原虫感染；细菌、寄生虫、真菌感染亦可触发HLH。肿瘤相关性淋巴瘤尤其常见与自身免疫相关HPS发生机制HPS临床表现发热高水平的IL-1、IL-6、TNF-α作用脑的发热中枢全血细胞减少IL-1、TNF-α和IFN-γ抑制造血与加速凋亡,组织细胞吞噬血细胞有关肝脾大、高胆红素血症淋巴细胞、组织细胞的组织浸润。转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)增高由全身的组织损害所产生。TNF-α引起细胞内线粒体损害诱导凋亡HPS临床表现高甘油三酯血症TNF-α减低脂蛋白分解酶活性而致高甘油三酯血症。低纤维蛋白原血症由巨噬细胞产生高水平的纤溶酶原活化质,分解纤维蛋白原。高铁蛋白血症由活化的巨噬细胞分泌,可作为简便的HPS病态标记。可溶性白细胞介素2受体(sIL2-R,即可溶性CD25)由活化的淋巴细胞产生,亦可作为HPS病情演变的标记HPS诊断标准（2004年修正）HenterJI,etal.PediatrBloodCancer2006.符合以下八条中的五条发热脾大血细胞减少（≥2系）高甘油三酯血症≥3.0mmol/L和/或低纤维蛋白原血症≤1.5g/L骨髓、脾脏、淋巴结发现噬血细胞现象NK细胞活性下降或缺乏血清铁蛋白≥500ug/L；血浆可溶性CD25（可溶性IL-2受体）≥2400U/LHPS预后极差

第一目的是为了改善作为重度症状原因的高细胞因子血症和进行对异常活化的淋巴细胞/巨噬细胞的治疗。治疗治疗原发病的治疗：重要但不是唯一激素：抑制T细胞产生细胞因子；大剂量丙球：抑制巨噬细胞Fc