神内科护理查房

神内科护理查房病史简介诊疗过程护理问题和措施出院指导2主诉现病史既往史入院前1+天，患者出现头晕伴视物旋转，转颈及体位改变时加重,卧床休息稍缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无头痛，意识丧失,大小便失禁,自行卧床休息后未缓解入院前10+h，患者摔倒于马桶上，伴四肢乏力，头晕明显不能站立，于2016-05-1520：26急诊收入院高血压史10余年，血压高达180/100mmHg规律服药未监测血压；10年前行胆囊切除术病史简介张兰英女81岁，反复头晕伴视物旋转1+天3体格检查T40℃P71次/分R20次/分BP121/68mmHg一般情况:平车推入病房神志恍惚对答欠切题反应稍迟钝查体不合作皮肤黏膜：皮肤黏膜正常浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大颈静脉无怒张头颅无畸形胸廓外形正常双肺呼吸音清楚各瓣膜区未闻及病理性杂音肝区无叩痛全腹未触及包块肾区无叩痛脊柱四肢无畸形4双瞳孔等大等圆瞳孔2.5mm光反应灵敏双眼球各方向运动到位,双眼未见眼震双侧鼻唇沟对称伸舌居中四肢腱反射（+）克氏征（-）布氏征（-）双侧巴氏征（+）专科检查5初步诊断1.眩晕待查：1）小脑-脑干梗死？2）椎基底动脉供血不足？2.高血压3.肺部感染？6Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.诊疗过程神经内科护理常规完善TCD脑电图、心脏彩超、腹部B超、头颈椎MRI、胸片相关检查予前列地尔改善微循环，奥扎格雷抗血小板聚集、腺苷钴胺营养神经、参芎葡萄糖活血化瘀、脑心清片改善头晕予抗感染及冰帽物理降温7I1:（1）遵医嘱用药，指导患者坚持服降压药（2）卧床休息，保持病房安静；教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏；要求留陪（3）勤巡病房密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动变化P1：有跌倒外伤的危险与眩晕有关8I2:（1）监测体温Q4h(2)遵医嘱使用抗生素和头部置冰帽行物理降温（3）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥（4）鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分P2：体温升高与肺部感染有关9I3:（1）遵医嘱改善循环活血的药物（2）持续氧气吸入，保持呼吸道通畅（3）持续心电监测、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度P3：脑组织灌注不足与脑梗塞引起的脑缺氧有关10I4:(1)观察神志，记录对外界刺激的反应（GCS评分）(2)保持体位舒适，并予以翻身拍背(3)保持呼吸道通畅P4：意识障碍脑缺氧致脑细胞代谢障碍有关11（4）预防继发性损伤以床栏、约束带保护病人，防止坠床（5）做好生活护理随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤翻身时注意保持肢体功能位置12I5:（1）密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化（2）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流P5：清理呼吸道低效与意识障碍而不能自行排痰有关13I6:（1）使用床栏、约束带，防坠床（2）家属24小时留陪P6：躯体移动障碍142016-05-16T37.9℃P71次/分R20次/分BP127/75mmHg患者神志清楚，精神稍缓解，咳嗽无痰，诉今日解2-3次黄色稀大便遵医嘱予完善大便常规+隐血思密达对症处理检查结果：血常规：白细胞14.17G/L↑中性粒细胞13.22G/L↑D二聚体4.07ug/ml↑凝血酶原17秒↑肌酐133.8umol/l↑总蛋白61.9g/l↓总胆固醇3.46mol/l↓头部CT：脑萎缩右侧蝶窦囊肿

诊疗过程15I7:遵医嘱用思密达等药物治疗（1）按医嘱输液，准确记录24小时出入量（2）鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐P7：体液不足危险与呕吐、腹泻、发热有关16I8:（1）指导患者在床上多活动肢体P8：现在并发症下肢深静脉血栓形成与D-二聚体升高有关17I9:（1）积极介绍科室环境和主管医生和护士（2）多于患者进行沟通，讲解相关疾病知识和好转的病例（3）指导患者放松转移注意力P9：焦虑与担心疾病的预后有关18I10:（1）提供安静的环境（2）工作中尽量不开床头灯（3）指导患者放松，减轻焦虑P10：睡眠形态紊乱与疾病本身和住院环境改变有关19I11:（1）积极配合治疗（2）指导患者食用低脂高蛋白饮食P11：营养失调低于机体需要量与呕吐腹泻有关202016-05-17T38.5℃P79次/分R20次/分BP106/55mmHg患者精神好转，腹泻好转，头晕缓解诉右下肢踝关节至膝关节处皮肤红肿、疼痛完善双下肢血管彩超请普外科会诊后诊断为丹毒抬高患肢、硫酸镁湿敷检查结果：MRI提示：椎基底动脉不足胸片提示双肺纹理增多，肺部感染2016-05-18检验科报危机值：血钾：2.63mmol/l遵医嘱予口服及静脉补钾诊疗过程21I12:（1）遵医嘱予硫酸镁湿敷、抬高患肢（2）预防感染指导患者保持皮肤清洁避免手抓伤皮肤（3）穿宽松的衣裤（4）指导家属多与患者沟通转移注意力，减轻疼痛P12：疼痛与丹毒引起的创面刺激有关22I13:（1）指导患者保持皮肤卫生和清洁（2）丹毒病人抵抗力差，要勤锻炼增强体质（3）细心给患者讲解疾病相关知识P13：知识缺乏缺乏预防感染的知识232016-05-18T37.5℃P79次/分R20次/分BP115/58mmHg患者精神好转未诉特殊不适检验科报危急值：血钾：2.63mmol/L诊疗过程24I14:（1）加强陪护，严密观察生命体征，持续心电监测+血氧饱和度监测（2）嘱病人进食含钾丰富的食物，如香蕉、核桃、花生等P14：电解质紊乱与呕吐、腹泻有关252016-05-23T36.5℃P82次/分R20次/分BP122/53mmHg患者精神可，右下肢红肿消退，无发热未诉不适遵医嘱明日出院诊疗过程26O1:患者未发生跌倒O2:体温恢复正常O3:患者头晕好