社保与商保-开门红早会小专题(第七期)

医眼看医保上海社保制度职工基本社会保险新型农村社会保险城镇居民社会保险上海社保制度工伤保险五险失业保险生育保险养老保险医疗保险2012年上海市职工月平均工资为4692元社保缴费基数：2815-14076（60%—300%）职工基本社会保险城保城保医疗医疗城保医疗缴费个人单位本人缴费基数的2%本人缴费基数的2%个人医疗账户地方附加医疗基金上海市社会保险缴费基数上限和下限为上年度全市职工月平均工资的300％和60％非城镇户籍外来从业人员缴费基数按上年度全市职工月平均工资的50％，个人缴费1%，单位缴费6%失业人员在领取失业保险金期间，基本医疗保险费所需费用个人不缴纳本人缴费基数的10%统筹基金30%70%城保医疗支付个人自付段超过自付额后个人自付比例一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构在职职工44岁以下个人医疗帐户当年计入资金支付1500元35%40%50%45岁以上25%30%40%1955年前出生2000年前工作25%30%30%门急诊费用支付：门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。自付地方附加共付城保医疗支付自付地方附加共付统筹基金共付起付线（元）起付线到支付限额自付比例超出支付限额自付比例在职职工150015%20%统筹最高支付限额340,000元！住院医疗费用支付：城保医疗支付门诊大病及家庭病床费用支付：支付限额以下（自付比例）支付限额以上(自付比例)门诊大病（在职职工）15%20%家庭病床20%20%——门诊大病包括重症尿毒症、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗等；——无起付线，最高支付限额为340,000元！

员工张三，38岁。2012年在三级医疗机构共发生门急诊医疗费用4000元。其个人帐户当年金额为1000元，历年账户为2000元，目前门急诊的自负段为1500元，问张三当年门急诊自付医疗费用为多少，医保支付了多少？自负：1000+1500+（4000-1000-1500）

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50%=3250元医保：（4000-1000-1500）

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50%=750元1000150050%个人账户段自负段共负段员工张三，38岁。2012年住院,住院费用为350000元。目前住院的起付线为1500元，统筹基金最高支付限额为340000元。问张三需自付住院费用多少元？医保支付了多少？15001500—3400008500个人自付段支付限额以下自付段以上支付限额以上自负：1500+340000×15%+（350000–340000-1500）×20%=54200医保：340000×85%+（350000-340000-1500）×80%=295800医生只能救一个人的生理生命保险却能救一家人的经济生命医疗保障补充不足1--社会保险不保的医疗药品不足2--个人还须自付部分总结不足3--社会保险不保的诊疗项目不足4--社会保险不保的诊疗服务不足5--无收入补助金不足6--社会健康保险的未覆盖人群不足1—社会保险不保的医疗药品在住院期间，仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用

门诊，住院起付标准以下个人支付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足2——个人还须自付部分总结全部由个人支付统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人和个人账户自付封顶标准起付标准未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是养老，还有沉重医疗支付负担需个人支付，您准备好了？不足3—社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目…”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？不足4—社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有直接治疗费还有看护费急救车费高级床位费营养费恢复费医生红包费请客费不足5—无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有….

家人生活费用的支出收入中断的危机因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况希望最后能为家人留一笔爱的关怀不足6—社会健康保险的未覆盖人群身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民名称社会统筹医疗保险商业医疗保险性质社会保险商业保险实施强制自愿资金来源单位、个人个人资金运用政府统筹使用管理依法自主经营缴费以收定支收支平衡对价交换视险情而定作用基本医疗需求补充、多投多保社保不给任何合同，只给交费记录社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需怎么办？？？买与不买商业保险有天壤之别社保黑洞必须要有商业保险来补充社保住院“V”字图第一步：陈先生，您好，社保住院报销就好比这个图（画“V”字）。如何切入商保起付线这是住院的起付线，起付线以下需要我们自己负担（画起付线）。社保住院“V”字图第二步：封顶线起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为社保还规定了一条封顶线，封顶线以上部分同样要自己负担（画封顶线）。起付线社保住院“V”字图第三步：自付比例。起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，因为社保一般都规定了10%的自付比例(画自付比例）社保住院“V”字图第四步：起付线封顶线自费部分我们都知道，在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。社保住院“V”字图第五步：自付比例起付线封顶线可报部分您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。社保住院“V”字图第六步：自费部分自付比例起付线封顶线城保养老养老城保养老缴费个人单位本人缴费基数的8%本人缴费基数的22%个人养老账户养老统筹基金上海市社会保险缴费基数上限和下限为上年度全市职工月平均工资的300％和60％非城镇户籍外来从业人员缴费基数按上年度全市职工月平均工资的50％城保养老支付1992年底前参加工作，累计缴费满15年：个人账户养老金基础养老金过渡性养老金城保养老支付基本养老金=(

缴费年限%)本人指数化月均缴费工资2退休前一年全市职工月平均工资+X+个人账户储存额规定的计发月数1993年1月1日起参加工作，累计缴费满15年：个人账户养老金基础养老金指数化月平均缴费工资＝上年度全市职工月平均工资×月平均缴费工资指数月平均缴费工资指数＝参保人员办理申领基本养老金手续时所有月缴费工资指数的平均值月缴费工资指数＝月缴费工资基数÷上年度全市职工月平均工资2010年底以前缴费年限（含视同缴费年限）的月缴费工资指数均为1

城保养老支付

例：上海25岁白领丽人张小姐,她每月收入10000元，假设社会平均工资和张小姐工资每年都增加5%，到张小姐55岁退休时，个人帐户大约有679303元。则张小姐每月可领取：养老金=(18718+18718╳2.309)÷2╳0.31+679303÷170=13596元

而张小姐55岁退休那一年，其月工资为43219元，月社平工资为18718元；

因此养老金替代率=13596÷43219=

31.46%个人账户养老金计发月数退休年龄计发月数退休年龄计发月数402335616441230571584222658152432235914544220601394521661132462126212547208631174820464109491996510150195669351190678452185687553180696554175705655170