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学号：130145121姓名：刘扬班级：130145A美国航空191号航班案例分析事故简介时间：1979年5月25地点：芝加哥奥黑而国际机场飞机机型：DC-10-10 事件后果：飞机撞击了机库伤亡人数：273主要原因：飞行员因不明态势执行了错误的处理程序模型分析—事故链模型模型分析—事故链维修部门未按规定程序进行引擎维修派龙和机翼接合区造成裂缝飞机左翼一号引擎脱落控制前缘缝翼的液压管线损坏模型分析—事故链飞行员对飞机的真实情况不了解飞行员的操作失误飞机撞击了旧机场的机库事故链

根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。结论（感悟）针对事件分析，提出自己的总结和感想。

感想：通过这次案列分析，我更加深刻的理解了蝴蝶效应，一个很小的举动都可能会造成一次重大的事故，影响到的也许就是几百人的生命。在以后的工作中，我也一定会努力工作，认真细心，尽量减少犯错误的可能。

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