机械通气的临床应用与气道管理

机械通气的临床应用

与气道管理宁波开发区中心医院李新科通气模式的特点及应用呼吸机参数的调节如何↑Pao2或↓Paco2？人机对抗的原因与处理人工气道的管理MV的应用指征通气泵竭换气功能障碍强化气道管理呼伴严重意识障碍呼吸停止RR＞35~40次/分或＜6~8次/分严重肺水肿Paco2＜50mmHg（尤其是吸O2后）Paco2进行性↑，PH动态↓禁忌症:在出现致命性通气和氧合障碍时，MV无绝对禁忌症。气胸或纵膈气肿未引流者肺大泡低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血呼吸机与患者的连接鼻面罩：用于NIPPV气管插管：经口和经鼻插管经皮扩张气管造口术气管切开通气模式的特点与应用同步（辅助）控制通气（ACMV）压力控制通气（PCV）同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）ACMV与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预设RR。自主呼吸能力＜预设呼吸频率则为控制通气自主呼吸能力＞预设呼吸频率则为辅助通气调节参数：VT、RR、I/E、Fio2特点：能保证的VT供给，完全能代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息，易发生人机对抗。应用：中枢或外周驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大呼吸支持，减少氧耗量。需过度通气者。PCV预置压力控制水平和吸气时间，吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压力达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束。调节参数：压力控制水平，RR、I/E、Fio2。特点：气道峰压可控，VT与预置压力水平、胸肺顺应性和气道阻力相关。应用：用于气道压较高者：如ARDS。SIMV每一次通气在同步窗内由自主呼吸触发，若无触发则按预置参数通气，间隙期允许自主呼吸存在，实际RR=预置RR。调节参数：VT、RR、I/E、Fio2、触发灵敏度。特点：PS水平可调范围大（0~100%）。应用：其有一定自主呼吸能力者。压力支持通气（PSV）自主呼吸触发，并决定RR、I/E，有较好的人机协调。VT与预置的压力支持水平，胸肺呼吸力量特性和吸气努力的大小有关。调节参数：压力支持水平，触发灵敏度，Fio2。特点：属自主呼吸模式，有利于呼吸肌锻炼；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度；自主呼吸能力较差或节律不稳者，易发生触发失败和通气不足。应用：有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者。呼吸机参数的调节Fio2：＞50%时需警惕氧中毒，吸入高于60%的氧1~2日或吸入他氧超过6h→肺损伤。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的Fio2，即SAO2＞90%时，应尽量降低Fio2。VT：6-15ml/kg。对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即平台压＜30~35cmH2O，而对肺有效塞积减少的疾病，应采用小VT（6~8ml/kg）.RR：应与VT配合，以保证一定的MV，MV=VT×RR；12~20次/分，慢频率通气，有利于呼气，适于COPD，快频率通气适应于限制性通气障碍；根据自主呼吸能力决定。I/E：1：1.5~2.5平用较小I/E，可延长呼气时间，有利于在COPD和哮喘中常用，一般可小于1/2；在ARDS可适当增大I/E。PEEP：用于I型呼吸衰竭，如ARDS，重症哮喘，肺水肿。作用：治疗低氧血症（扩张陷闭的肺泡，改善V/Q比例失调）；对抗PEEPI；降低气道阻力。同步触发灵敏度：压力和流量触发。设置原则：在避免假触发的情况下，尽可能小。一般置于：-1~-2cmH2O；1~3L/min。峰流速：40~80L/S。流速波形：减速波。压力支持（PS）水平：5~30cmH2O。监测VT和RR。观察有无呼吸困难体征：吸气时胸镇乳头肌收缩。设置MV和RR板警限。最佳PS水平：VT、RR平稳，辅助呼吸肌活动消失。提高Pao2的方法提高Fio2：当Fio2≤40%，应为首选。合理应用PEEP，当Fio2＞60%，Pao2＜60mmHg，应选择PEEP。使用定压型通气时，延长吸气时间（包括摒气时间）。酌情增加VT。适当应用镇静剂和肌松剂。降低Paco2的方法增加VT。适当延长呼气时间。改固定压型通气模式，可改善气体分布。降低PEEP。可应用镇静剂和肌松剂。人机对抗的原因患者因素：病情不稳定者，迅速改为简易呼吸器。机器因素人工气道药物的应用MV的监测一般生命体征监测通气功能监测：VE6~10L/min