第28章 抗心绞痛药

第28章

抗心绞痛药

AntianginalDrugs

冠脉循环特点(了解)1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏→在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血冠状A在心内膜下层分支成网收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓→收缩期供血少(1/4)舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑→舒张期供血多(3/4)心率↑→由于心动周期的缩短→故冠脉血流量↓主要是心室舒张期缩短

心绞痛是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。临床表现特征病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射心前区至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(<15min)，休息或用药物治疗后常可缓解临床分型劳累性(稳定型)心绞痛

劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关自发性(变异性)心绞痛

休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关混合型心绞痛

稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现心肌收缩力心室壁张力心率

病理生理机制心肌需氧增加：心肌暂时性缺血缺氧冠脉痉挛：心肌供血减少冠脉血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量冠脉狭窄供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢心绞痛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力增加心肌收缩力增加心率加快影响心肌供氧与耗氧的主要因素：心肌收缩力心率室壁张力射血时间冠脉血流量冠脉灌注压心肌侧支循环舒张时间耗氧供氧1.降低心肌耗氧

降低室壁张力、减慢心率、减弱心肌收缩力

舒张动脉、静脉→降低前后负荷

2.增加冠脉血流

舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成

3.抗血小板聚集，抗血栓形成治疗原则:恢复氧供需平衡治疗原则

：恢复氧供需平衡耗氧室壁张力心率心肌收缩力心脏负荷冠脉血流量侧枝循环心舒张时间供氧〓扩张冠脉耗氧量心率心室壁张力心肌收缩力供需钙通道阻滞药β受体阻断药硝酸酯类常用药物分类（一）硝酸酯类(nitrateesters)（二）β受体阻断药（三）钙通道阻滞药硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯类(nitrateesters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首过消除1~2min起效，血浆半衰期为1~4min[体内过程][药理作用]2改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量3保护缺血心肌细胞，减轻缺血性损伤舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积缩小心室壁张力下降耗氧量下降血压下降心率反射性加快（缺点）改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性扩张冠脉大的输送血管2降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性3刺激侧支循环开放，增加缺血区的灌注输送血管阻力血管非缺血区缺血区给硝酸甘油输送血管扩张侧支循环开放缺血区供血增加血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区硝酸酯类扩张血管作用机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKGC

cGMP

硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶各型心绞痛急性心肌梗死

心衰硝酸甘油[临床应用][不良反应及耐受性]

机制可能与细胞内生成NO过程中造成-SH耗竭有关。停药后敏感性逐渐恢复。搏动性头痛皮肤潮红体位性低血压耐受性其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯预防心绞痛发作

（二）β受体阻断药普萘洛尔(propranolol)美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（labetalol）普萘洛尔(Propranolol)【药理作用】(-)－R心率↓心肌收缩力↓血压↓心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻断受体注意：缺点心肌收缩力射血时间心室容积心肌耗氧2.改善心肌缺血区供血1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺血区血流量；2）心率↓→舒张期↑→血流从心外膜进入内膜↑；3）增加缺血区侧支循环。3.抑制脂肪分解酶活性，减少游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，降低耗氧量。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→心肌供氧增加。1稳定型心绞痛（伴有心律失常及高血压者）2变异型心绞痛：不宜应用3心肌梗死：不宜常用【临床应用】

β受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效果更好。普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，能协同降低心肌耗氧量；β受体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，硝酸酯类可缩小β受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，互相取长补短；减少各自用量和副作用。但应注意，此两类药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应

作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯类+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率

↑↓↓心肌收缩力

↑↓抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间

缩短延长延长左室舒张末压

↓

↑不变或降低心脏容积

↓

↑不变或缩小（三）钙通道阻滞药维拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地尔硫䓬(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供应1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；2）促进侧支循环。保护缺血心肌细胞减轻“Ca2+超载”。对变异型心绞痛疗效好，对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。【临床应用】【临床应用】硝苯地平：对变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与-受体阻断药合用有协同作用。维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可解除冠脉痉挛，但与-受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）。地尔硫卓：变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用。其他抗心绞痛药（了解）一些新型抗心绞痛药物：扩血管药物：尼可地尔：可促K通道开放，扩血管吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适用。ACEI：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板聚集。适度降压也可减少发作次数。抗血栓药物：阿司匹林、肝素等1.硝酸甘油没有下列哪一种作用A.扩张静脉B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌张力E.降低前负荷2.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是A.减慢心率B.缩小心室容积C.扩张冠脉D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收缩力答案答案3.硝酸甘油不扩张下列哪类血管A.小动脉B.小静脉C.冠状动脉的输送血管D.冠状动脉的侧支血管E.冠状动脉的小阻力血管4.不具有扩张冠状动脉的药物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.维拉帕米D.硝酸异山梨酯E.普萘洛尔答案答案5.下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关A.心率加快B.博动性头痛C.直立性低血压D.面部皮肤潮红E.高铁血红蛋白血症6.关于硝酸甘油的作用，错误的是A.扩张脑血管B.扩张冠状血管C.心率减慢D.扩张静脉E.降低外周阻力答案答案7.对变异型心绞痛疗效最好的药物是A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.维拉帕米8.最常用的硝酸酯类药是A.硝酸甘油B.硝酸异山梨酯C.单硝酸异山梨酯D.戊四硝酯E.亚硝酸异戊酯答案答案9.硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同点是A.缩小心脏体积B.减慢心率C.抑制心肌收缩力D.降低室壁张力E.增强心肌收缩力10.具有抗心绞痛和抗心律失常的药物是A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝酸异山梨酯D.5-单硝酸异山梨酯E.硝苯地平答案答案A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.维拉帕米E.尼可地尔11.通过释放NO产生扩张血管的药物是12.对变异型心绞痛最有效的药物是13.伴有哮喘的心绞痛病人不宜选用的药物是14.口服后肝脏首关消除最多的药物是15.阻滞钙通道的药物是答案答案16.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁张力降低D.心脏前负荷降低E.心脏后负荷降低17.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结果是A.协同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.缩小增加的左心容积D.减少硝酸甘油的用量E.消除低血压答案答案18.硝酸甘油的不良反应有A.面部皮肤潮红B.直立性低血压C.心率加快D.搏动性头痛E.胃肠反应19.普萘洛尔的作用有A.抗交感作用B.抑制肾素分泌C.抗心律失常D.抗高血压E.抗心绞痛答案答案20.硝酸甘油可经哪些途径给药A.舌下B.吸入C.脉注射D.口服E.经皮给药21.硝苯地平的适应症是A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.胆交痛D.脑血管病E.变异型心绞痛答案答案22.药物缓解心绞痛的途径是A.舒张冠状动脉B.促进侧支循环的形成C.降低前后负荷D.减慢心率E.降低收缩力23.硝酸甘油抗心绞痛的机制是A.降低前后负荷B.降低室壁张力C.减慢心率D.舒张心外膜血管E.增加缺血区的供血答案答案24.硝酸甘油的临床应用有A.高血压B.心绞痛C.慢性心功能不全D.外周血管痉挛性疾病E.抗休克25.普萘洛尔的药理作用是A.减弱心肌收缩力B.慢心率C.扩张冠状动脉D.改善缺血区的供血E.促进氧自血红蛋白解离答案答案1.简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。2.与β受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面的优点有哪些？3.硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的理由是什么？4.简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措施。选择题答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1.硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管(输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应产生N