透析用水质量控制的意义

透析用水（液）质量控制的意义透析用水的标准——微生物标准透析用水透析液标准细菌计数CFU/ml内毒素IU/ml细菌计数CFU/ml内毒素IU/ml欧洲药典≤100≤0.25n.sn.s德国标准＜200n.s＜2000n.s日本标准n.sn.s＜100＜0.25瑞典标准＜100＜0.25＜100＜0.25AAMI标准≤200(50)＜2(1)≤200(50)＜2(1)中国标准＜100＜1＜2000＜5注：n.s无特殊要求內毒素的标准水处理系统<1EU/ml成品的浓缩液（出厂标准）<0.5EU/ml透析机混合液<5EU/ml透析用水——重要性专家认为，当前透析设备不是影响存活率及生存质量的主要因素，而透析用水及透析液的卫生质量、透析的充分性和血透中心综合管理是导致存活率低下和生活质量较差的重要因素

透析用水—透析治疗用RO水+透析浓缩液透析用水反渗水:反渗主机,水处理系统——病房管道的布装.

透析液:透析用水,溶解搅拌容器及分装小桶储存容器,输送管路.透析液成分,透析液理化性质日常工作遇到的问题

问题一日常透析中出现群体性热源反应解决办法:

细菌培养及内毒素检测

消毒水机管道

消毒浓缩液桶

将复用过氧已酸浓度提高

血透机热消毒和化学消毒日常工作遇到的问题问题二透析中出现个体性热源反应解决办法:

病人个体因素

消毒浓缩液桶

加强复用环节标准

血透机热消毒和化学消毒水处理系统——病房管道的布装

要求设回路、避免死水停滞避免死腔盲端定期检测反渗水细菌（每个月）和内毒素（每三个月）定期消毒储水桶和送水管道系统定期消毒主机反渗膜內毒素的检测方法选择成品的试剂盒（标准为0.5EU/ml）xmzj物品包括1.移液管（无热源）

2.取样瓶

3.内毒素的检测用水

4.鲎试剂标准品工具包括1.移液器

2.试管架3.恒温水浴锅水处理系统——鲎试剂凝胶法内毒素检测

透析用水———B液细细菌培养实实验透析液透析液成分分透析液理化化性质透析液——内毒素超标标原因透析用水溶解搅拌容容器及分装装小桶储存容器输送管路浓缩液A、B液不合格原原因A、B液不合格原原因当天没有用用完的液第第二天继续续使用第二天使用用的液在前前一天已配配好配液桶、储储液桶和管管道不冲洗洗和消毒配液室环境境潮湿，不不通风，积积水严重从不做透析析液溶质浓浓度监测，，细菌培养养等如何避免透透析液微生生物污染配制B浓缩液，现现配现用，，剩余B浓缩液全部部遗弃，用用反渗水清清洗B液桶，空桶桶倒置过夜夜每周用过氧氧乙酸消毒毒B液桶，消毒毒后用反渗渗水冲洗，，保证绝对对不能有消消毒液残留留（过氧化化物残存量量检测）在溶解B粉的大桶上上安装内毒毒素过滤器器在透析机上上安装内毒毒素过滤器器使用原装无无菌B浓缩液透析液——内毒素的检检测频率血液净化管管理条例中中要求1—3个月检测一一次.首先检测细细菌是否超超标→如无无细菌超标标→取样方法→再再次各点检检测细菌及及内毒素→→如有菌膜发生（（处理难度度大）→建建议更换透析液成分分正常人体离离子分布离子(mmol/l)血浆组织间液细胞内液钠钾钙镁合计14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氢根磷酸根硫酸根有机酸蛋白质合计1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135渗透压(mosmol/kg)290290290标准碳酸透透析液处方方成分透析液浓度(mmol/l)正常血浆浓度(mmol/l)钠135-145136-145钾0-4.03.5-5.0钙0-1.752.2-2.6镁0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氢根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45血浆与透析析液钠浓度度不一致的的临床反应应透前血浆钠mmol/l钠梯度透析液钠mmol/l变化结果可能的临床症状146

负血浆钠IC容量

EC容量血浆再充盈速度低血压头疼肌肉痉挛呕心呕吐140

零

140血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度（低血压）132

正血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度高血压口渴透析间期体重增加水分过多钠离离子子低钠钠透透析析时时，超超滤滤将将增增加加细细胞胞外外液液水水分分丢丢失失，，引引发的的低低容容量量血血症症可可影影响响透透析析病病人人心心血血管管的的稳稳定定性性。。血浆浆钠钠如如果果降降低低7mmol/l，开开始始有有渗渗透透压压失失衡衡的的症症状状（（恶恶心心、、呕呕吐吐和和头头疼疼））及及EEG改变变。。透析析液液钠钠浓浓度度范范围围110-125mmol/l产生生的的失失综综合合征征（（精精神神错错乱乱、、癫癫痫痫发发作作、、麻麻木木和和昏昏迷迷））可可能能有有生生命命危危险险。。高钠钠透透析析时时，水水分分从从细细胞胞内内液液转转移移到到细细胞胞外外液液，，使使血浆浆再再充充盈盈补补偿偿由由于于超超滤滤引引起起的的细细胞胞外外液液水水分分丢丢失失。。高钠钠透透析析可可以以维维持持透透析析当当中中心心血血管管的的稳稳定定，，降降低低或或避避免免透透析析失失衡衡综综合合征征的的发发生生。。高钠钠透透析析的的慢慢性性综综合合症症是是病病人人的的钠钠潴潴留留，，引引起起病病人人口口渴渴、、透透析析间间体体重重增增加加、、高高EC容量、高高血压等等。钠离子获得最佳佳透析液液钠浓度度的技术术限制2实际钠浓浓度与商商品标签签上的浓浓度存在在差别，，对于制造造商而言言，97.5%-102.5%之间的偏偏差是允许的的，折算算为钠浓浓度为136.5-143.5mmol/l之间（钠钠浓度为为140mmol/l）3由于透析析机比例例稀释单单位的误误差引起起透析液液钠浓度的的判断错错误是±2%（±3mmol/l）钾--影响钾清清除的因因素◆延长透析析时间、、大面积积透析器器、高血血液和透透析液流流量、单单向透析析系统（（避免透透析当中中透析液液钾浓度度的升高高）都有有利于钾钾的清除除。◆透析液钾钾浓度的的选择、、瘘的再再循环、、透析器器内留有有气泡和和透析器器的部分分凝结，，透析中中钾清除除有影响响。影响透析析液最佳佳钾浓度度的技术术限制◆实际透析析液中钾钾的浓度度与计算算值之间间大约有有95%-105%的偏差，，透析机机稀释比比例系统统的偏差是±2%。钾的计计量错误误有0.05%。◆不正确的的取血技技术引起起溶血使释放，可人为使钾的测量值升高，在治疗高钾病人时要考虑这些因素。钙--理想的透透析液钙钙浓度透析液钙钙浓度选选择分三三个阶段段：1在血液透透析的初初期，透透析液的的钙浓度度更接近近于正常常血浆可可扩散的的钙浓度度（1.1-1.4mmol/l）2认识到低低血钙可可引起高高甲旁抗抗和肾性性骨营养养不良后后，增加加了透析析液钙的的浓度（（1.75mmol/l）。3现在，钙钙作为磷磷结合剂剂替代铝铝化合物物被广泛泛使用（（90%的病人。。为避免免高血钙钙将透析析液钙浓浓度从1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更更低。获得合适适钙平衡衡对透析析液钙浓浓度的要要求理想的透透析液钙钙浓度是是让病人人达到零零或微量量的正钙钙平衡，，即透前前最高总总血浆钙钙的浓度度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的离子钙钙）。透析液钙钙浓度的的选择要要区别于于不同的的病人。。处方量量要基于于透前-透后血浆浆钙和磷磷的常规规测定结结果和常常规iPTH浓度计算算,要保持钙钙-磷乘积小小于55，以降低低转移性性组织钙钙化的危危险。高-低透析液液钙浓度度的急性性和长期期影响低钙透析液（1.25mmol/l）高钙透析液（1.75mol/l）急性影响血压

血压左心室收缩能力

左心室收缩能力心肌收缩

心肌收缩心率

心率

室早

室早正肾上腺素水平

正肾上腺素水

PTH分泌（短暂的）

左心室舒张功能

左心室舒张功能长期影响最终的负钙平衡（当透析液钙浓度转移性组织钙化和动脉粥样1.25mmol/l),引发骨密度下降斑块硬化心脏瓣膜钙化由高血钙诱导同时引起高血磷PTH分泌骨转化两者共同发展为肾性骨病镁离子尿毒症病病人因为为尿排泄泄镁减少少，使血血浆镁水水平趋于于升高,引起镁积积累。服服用含镁镁的药物物及胃肠肠道对镁镁的吸收收（主要要是绿色色蔬菜、、大豆、、坚果、、谷物和和巧克力力）也影影响血浆浆镁的水水平因为高血血镁对骨骨软化的的影响，，尿毒症症病人血血浆镁水水平应当当达到正正常的标标准。通通常透析析液镁浓浓度范围围在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以达到到要求。。低镁（0.25mmol/l）或无镁镁透析液液被用于于口服镁镁作为磷磷结合剂剂治疗的的病人，，可以避避免镁积积累。对对于肌肉肉痉挛的的病人，，要小心心使用无无镁透析析液。因因为在在短时高高效透析析中，可可引起更更严重的的痉挛。。缓冲液液为保持持人体体稳定定的内内环境境，系系统pH值应保保持在在7.35-7.45的小范范围内内。整整个有有机体体对于于pH值的改改变非非常敏敏感。。人类类只有有在血血液pH值6.8-7.8之间生生存。。血液液pH值低于于7.37被认为为是酸酸中中毒，，高于于7.43是碱中中毒，，超过过7.2-7.6的范围围将有有生命命危险险。透析浓浓缩液◆液体浓浓缩液液：优点是是随时时可以以使用用,不需要要溶解解,浓度稳稳定。。缺缺点是是浓缩缩液的的体积积和重重量大大，增增加运运输费费用，，占用用大量量的储储藏空空间，，有一一定数数量的的浪费费。有有细菌菌污染染的危危险和和由于于CO2跑掉而而产生生的安安全期期限制制。透析粉粉：优点是是干粉粉浓缩缩液的的体积积小和和重量量轻，，降低低运输输成本本、储储存空空间和和浪费费。相相对于于液体体B液，干干粉B液有另另外的的重要要优点点：细细菌繁繁殖被被限制制