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市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位（章）申请时间-1-填表说明一、本表一式两份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、申报单位需附以下资料：、书面申请；、《药品经营同意证》、《营业执照》副本及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；三、如《申请书》设置栏目不能够知足填报需求，能够附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列次序附于《申请书》后，并装订成册。-2-单位名称单位地点所有制形式邮政编码基本法人代表（负责人）联系电话情况联系人联系电话单位邮箱开户银行及帐号药品经营同意证号有效期营业执照注册号营业限时药学技术人员数其中：高级职称中级职称初级职称职工营业人员数其他人员参加养老保险数情况职工总人数参加医疗保险数签署劳动合同数申请单位意见（公章）法人代表署名：年月日-3-审核部门意（公章）见负责人：年月日备注：-4-内容总结

（1）临沂市城镇职工基本医疗保

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