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文档简介

宁夏回族自治区众创空间申请书众创空间名称：申请单位（公章）：负责人：电话：手机：联系人：电话：手机：场所地址：主管部门：填报日期：宁夏回族自治区科学技术厅二O一七年制填写说明1、自治区众创空间认定申请书由“申请表”和“建设运营方案”两部分内容组成，所有资料装订为一册。2、“申请单位”指众创空间所属单位或创办单位，应当是宁夏回族自治区境内注册的具有独立法人资格的企事业单位或社会组织。3、“主管部门”具体如下：申请单位为高校的填写高校名称，申请单位为企业的填写所属地级市科技局，申请单位为园区的填写园区管委会，申请单位为事业单位和其他社会组织的填写业务主管部门。4、表中“支撑服务条件”、“社会协作条件”和“环境氛围条件”栏中内容，如有，需填写服务机构名称或具体内容；若无，则填写“无”。5、申请单位应如实、详细填写有关内容。6、表格不够可加页。7、本表必须正反双面打印。

宁夏回族自治区众创空间申请表众创空间名称申请单位（公章）法人代表及联系方式申请单位性质1、企业（□国有、□民营），口2、投资机构，口3、高校，口4、园区，□5、其它事业单位，口6、其它社会组织场所地址及邮编众创空间负责人姓名出生日期职务职称办公电话移动电话传真电子邮件联系人电话主管部门成立时间是否建有线上服务平台□是□否总投入万元其中设备投入万元投资主体投资方式有无各类投资基金□有□无名称及规模基础设施条件场地权属□自有□租赁□其他设备公共设施人员总面积电脑网络宽带会议室间专职工作人员创业导师公共办公场所台兆试验室间公共办公场所占比%餐饮场所人人支撑服务条件物业管理商务服务工商税务服务金融财会服务知识产权服务法律服务

认证检测人才招聘广告招商其它社会协作条件科研资源信息资源投资资源其它环境氛围条件政策措施创业辅导论坛沙龙各类大赛媒体宣传主要运行模式已入驻创业团队或企业团队个，企业家。技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划V）科技融资服务创业培训服务创新方法导入科技基础条件服务□科技文献信息查询□大型科研仪器分析测式□实验设施使用专利申报辅导IS09000/1400018000认证产品营销策划与推广产品快速成型（工业设计）其它（请注明具体服务需求）宁夏回族自治区众创空间建设运营方案三、众创空间运营团队情况四、众创空间的运行机制、特点和成效

六、众创空间管理制度和服务保障措施

七、众创空间年度建设计划

九、专家评审意见及牵头部门审定意见专家评审意见:评审组长：评审组成员：年月日牵头部门审定意见：经宁夏回族自治区科学技术厅会同自治区教育厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、地税局和非公

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