《中医内科学》课件-肾系病证-水肿

肾系病证Kidneydiseasesyndrome水肿EdemaPart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义水肿是指由于肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，以致体内水液潴溜，泛滥肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。概述源流在《黄帝内经》中已对水肿有明确认识，将水肿称为“水”，并根据不同症状分为“风水”“石水”“涌水”。其发病原因，在《素问·水热穴论》中指出“故其本在肾，其末在肺，”《素问·至真要大论》又曰“诸湿肿满，皆属于脾”。至于治疗，在《素问·汤液醪醴论》中早已指出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”等原则，沿用至今。《金匮要略·水气病脉证并治》则称之为“水气”，从病因脉症分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型；又根据五脏证候分为心水、肺水、脾水、肝水、肾水，在治疗上提出发汗与利尿两大原则，即“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。概述源流隋代巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》开始把“水肿”作为各种水病的统称，认为“水病无不由脾肾虚所为”。唐代孙思邈在《备急千金方·水肿》中对水肿的认识续有阐发，首次提出水肿必须忌盐。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类，这一分类方法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础，并且在前人汗、利、攻基础上，倡导温脾暖肾法，开创了补法治水肿之先例。此后，《仁斋直指方·水肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿，明代李梴《医学入门·水肿》中提出了疫毒致水肿的病因学说，对水肿认识日趋成熟。概述西医学中的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，继发性肾小球疾病，心功能不全，内分泌失调及营养不良等疾患所出现的水肿，均可参照本节辨证论治。范围病因病机病因风邪袭表肺失宣降、通调，风水相搏，泛溢肌肤水肿疮毒内侵感受水湿饮食所伤湿热之毒，内侵肺脾，气不化水寒湿困脾，脾失健运，水湿泛滥损伤脾胃，运化失司，水湿内生劳欲体虚损伤脾肾，脾肾两虚，输化失常病因病机病机基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液代谢失常，水湿内停，泛溢肌肤。病位：水肿的病位在肺、脾、肾三脏，其中与肾的关系最为密切。因肾主一身之水，主司气化，故水肿以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。病理性质：水肿病理性质有阴水、阳水之分。阳水属实，多由风邪袭表，疮毒内侵，感受水湿所致，病变脏腑以脾、肺为主；阴水多虚，由劳欲体虚所致，病变脏腑以脾、肾为主。病因病机病机转化阴水、阳水可互相转化。阳水久延不退，或屡经反复，正气渐虚，脾肾之阳日伤，可转为阴水；阴水每因复感外邪或饮食不慎，导致水肿突然加剧，转为阳水，形成本虚标实之证。其次，水肿各证之间亦互有联系，如阳水的风水相搏证，若风去湿留，可转为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化的不同。水湿郁而化热，可转为湿热壅盛证；水湿伤及脾阳，则转为脾阳虚水泛证；甚者脾虚及肾又可成为肾阳虚水泛证。湿热壅盛证，如热郁伤阴或肾阳虚衰，阳伤及阴，则可表现为阴虚或阴阳两虚证。诊断临床表现特征水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄齿衄，头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。病史患者可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。诊断辅助检查检查尿常规、血常规、肾功能、肝功能、心电图、肝肾B超等。若考虑心性水肿需查心脏超声、胸片，明确心功能级别；考虑肾性水肿需检测24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于鉴别原发性或继发性肾病。女性患者还应考虑做抗核抗体、双链DNA抗体检查，必要时进行肾穿刺活检，以排除狼疮性肾炎。另外可查T3、T4及FT3、FT4以排除黏液性水肿。鉴别诊断水肿应与鼓胀相鉴别鼓胀主要是由于肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水停，气、血、水互结于腹内而形成，以单腹胀大，腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹皮脉络暴露为主要特征，肢体多不肿，反见瘦削，后期可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则是由于肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，导致水液泛滥肌肤而形成，以头面或下肢先肿，继而遍及全身为主要特征，水肿甚者可见腹部胀大，但一般皮色不变，腹壁无脉络暴露。鼓胀水肿感谢观看ThanksforwatchingPart02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点辨阴水阳水：凡由风邪、水湿、湿毒、湿热诸邪所致，发病较急，证见表、热、实证者，多属阳水；凡由饮食劳倦，房劳过度，损伤脾肾所致，或由阳水转来，起病较缓，病程较长，证见里、虚、寒证者，多属阴水。但阴水、阳水并非一成不变，可以互相转化。辨病位：先眼睑浮肿，继而四肢皆肿，伴恶寒发热、咳嗽者，病位在肺；周身浮肿，肢体困重，脘闷纳呆，病位在脾；面浮肢肿，腰以下为甚，伴腰酸软，病位在肾；面浮肢肿，惊悸怔忡，病位在心；周身浮肿，胁肋胀满，嗳气不舒，病位在肝。五脏可单独发病，亦可兼而为病。辨证论治治疗原则本病的治疗原则是发汗（“开鬼门”）、利小便（“洁净府”）和攻下逐水（“去宛陈莝”）。阳水以祛邪为主，可用发汗、利水、攻逐，或配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，可用健脾、温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。辨证论治分证论治1.阳水①风水相搏证候：初起眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，无汗，肢节酸楚，小便不利等。偏于风寒者，舌淡红，苔薄白，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，伴咽喉肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。治法：疏风解表，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。辨证论治分证论治1.阳水②湿毒侵淫证候：眼睑浮肿，迅及全身，尿少色黄，身发疮痍，甚者溃烂，或伴恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。辨证论治分证论治1.阳水③水湿浸渍证候：全身水肿，下肢尤甚，按之没指，小便短小，肿势日盛，身体困重，胸闷腹胀，纳呆泛恶，苔白腻，脉濡缓。治法：运脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤加减。辨证论治分证论治1.阳水④湿热壅盛证候：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，脘腹胀闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌质红苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。辨证论治分证论治2.阴水①脾阳虚衰证候：肢体浮肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不起，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色无华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。方药：实脾饮加减。辨证论治分证论治2.阴水②肾阳衰微证候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，尿少或增多，四肢逆冷，怯寒神疲，甚则心悸，喘促难卧，面色晦暗或淡白，舌质淡舌体胖苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。辨证论治分证论治2.阴水③瘀水互结证候：水肿日久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，下肢为甚，小便短少，或腰部刺痛，或伴尿血，肌肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经，舌质黯红或黯紫，或有瘀点、瘀斑，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。方药：桃红四物汤合五苓散加减。水肿避免风邪外袭。防止水湿外侵。注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3-4克)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。每日记录水液的出入量。坚持治疗，定期随访。劳逸结合，调畅情志。预防调护临证参考提高临诊辨证能力：水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多。因此，掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力。正确使用攻下逐水法：攻下逐