第七章第三讲缺氧缺血性脑病(HIE)

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy(HIE)临床教研室儿科第七章第三讲2021-2021临床儿科学教案1新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗重点2定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防3新生儿缺氧缺血性脑病〔hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE〕是指各种围生期窒息引起的局部或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定义4定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防5围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心6定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防7脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能缺乏Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸(谷氨酸)的神经毒性发病机制8

缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为局部性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带〔矢状旁区及其下白质〕受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变发病机制19大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉10

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布11选择性易损区〔selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区12矢状旁区损伤图解13

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制214脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能缺乏Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制315细胞膜上钠钾泵功能缺乏细胞膜上钠钾泵功能缺乏Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿16Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏17ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

18Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构19定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防20脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死〔多见于足月儿〕部位脑皮质〔呈层状坏死〕、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成

病理学改变21出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化〔PVL〕脑室周围室管膜下-脑室内出血〔PVH-IVH〕病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间22脑室周围白质软化〔PVL〕23定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防24

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据:意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程、预后等，分为轻、中、重三度25意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活泼减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋病症在24小病症在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症病症可持续周，后遗症可能性大

分度轻度中度重度

HIE临床分度26定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防27辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描〔MRI〕核磁共振氢质子磁共振波谱〔1HMRS〕脑电图28血清肌酸磷酸激酶同工酶〔creatinekinase，CPK－BB〕正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶〔neuron-specificenolase，NSE〕正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高辅助检查29

腰穿

无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检查30无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

头颅B超辅助检查31左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿32冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超33脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声根本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超34头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化35

CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查36CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿〔箭头〕37CT扫描脑室内积血〔箭头〕额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血〔箭头〕38

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助检查39

强调组织T1弛豫时间差异的图像叫做T1加权像T1WI，强调组织T2弛豫时间差异的图像叫做T2加权像T2WI。在T1WI，弛豫时间短的组织呈高信号〔白〕，弛豫时间短的组织呈低信号〔黑〕，在T2WI，弛豫时间短的组织呈低信号，弛豫时间长的组织呈高信号。水的T1、T2弛豫时间都很长，所以T1WI呈低信号，在T2WI为高信号。

一般反响组织质子密度的差异，叫质子密度加权像。

在流动状态下的质子，如血管影等在各种MR扫描序列中表现较为复杂，一般来说流动快的质子如动脉，为低信号或无信号，既为流空效应，流动慢的质子可以是高信号〔流动增强效应〕，当然流动快慢而言，在梯度回波序列，血管流速相对很短的重复时间〔TR〕，都是很慢的，所以动脉血管也呈高信号。

磁共振有很多序列，最根本的有：自旋回波序列，梯度回波序列，翻转回波序列。

自旋回波序列T1WI与快速自旋回波序列T2WI是临床常规扫描序列，特点是图像质量高。快速自旋回波序列T2WI，只有液体显示信号，也叫做水成像，用于：脑池、脊髓、胰、胆管和尿路的磁共振造影。

梯度回波序列，特点是扫描速度快，利于薄层扫描，常被用于动态增强扫描和MRA。

翻转回波序列，T1加权效果最好，区分出各类质子的T1弛豫时间差异最精确，常被用于选择性抑制某些质子成像，比方：脂肪抑制序列和液体抑制序列。40头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈上下信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现41头颅MRI轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的上下相间的柱状影消失。42头颅MRI重度HIE〔生后3d〕T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失43丘脑异常高信号，示大理石样基底节〔箭头〕；脑萎缩；硬脑膜下积液〔箭头〕重度HIE〔生后3月〕头颅MRI44头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死〔箭头〕，呈楔形高信号45头颅MRI重度HIET1WI〔1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征〞(箭头〕额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶〔箭头〕。侧脑室后角周围多发白质软化灶〔箭头〕46

脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

辅助检查47氢质子磁共振波谱〔HMRS〕

在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断辅助检查48定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预后和预防49中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的

足月儿HIE诊断标准

诊断50病史:有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，窘迫:以及严重的胎儿宫内窘迫表现〔胎心<100次，持续5min以上羊水:和(或)羊水Ⅲ度污染〕，窒息:或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准51排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统病症，并持续24h以上确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

52定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预防和预防53治疗轻度HIE无需特殊治疗而自然恢复、重度HIE疗效甚差，中度HIE经正确处理那么可改善预后。54支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗

治疗55支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值〔4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl〕治疗156维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围防止PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1-通气、保证呼吸57维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施防止脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2-保持循环血压稳定58维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率维持脑的能量代谢，用能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)、胞二磷胆碱(100一125mg/d、脑活素(1—2ml/d〕静脉滴入，7-10d为一疗程。支持治疗3：血糖、血钙59能量合剂10%GS250mlATP20mgCoA50Uivgtt胰岛素5Uqd10%KCl8ml60控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入假设不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加