国家基本公卫生服务规范型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、流行现状及危害二、服务对象和内容三、服务流程和要求四、组织与实施五、督导与考核内容提要一、流行现状及危害按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现状糖尿病海啸，肆虐全球

中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区

2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15中国糖尿病患病率—逐年攀升7中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11018糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率9

2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）二、服服务对对象和和内容容服务内容：（一））筛查查（二））随访访评估估（三））分类类干预预（四））健康康体检检服务对对象：辖区内内35岁及以以上2型糖尿尿病患患者。。（一））筛查查社区卫卫生服服务中中心（（站））、乡乡镇卫卫生院院和村村卫生生室对对工作作中发发现的的2型糖尿尿病高高危人人群进进行有有针对对性的的健康康教育育，建建议其其每年年至少少测量量1次空腹腹血糖糖，并并接受受医务务人员员的健健康指指导。。（二））随访访评估估社区卫卫生服服务站站或村村卫生生室对对确诊诊的2型糖尿尿病患患者，，每年年提供供4次免费费空腹腹血糖糖检测测，至至少进进行4次面对对面随随访。。（1）测量量空腹腹血糖糖和血血压，，并评评估是是否存存在危急情情况，如存在在，须须在处处理后后紧急急转诊诊。（2）若若不不需需紧紧急急转转诊诊，，询询问问上上次次随随访访到到此此次次随随访访期期间间的的症症状状。。（3）测测量量体体重重，，计计算算体体质质指指数数（（BMI），，检检查查足足背背动动脉脉搏搏动动。。（4）询询问问患患者者疾疾病病情情况况和和生生活活方方式式，，包包括括心心脑脑血血管管疾疾病病、、吸吸烟烟、、饮饮酒酒、、运运动动等等。。（5）了了解解患患者者服服药药情情况况。。（三三））分分类类干干预预社区区卫卫生生服服务务站站或或村村卫卫生生室室对对确确诊诊的的2型糖糖尿尿病病患患者者进进行行分分类类干干预预。。（1）对对血血糖糖（（空空腹腹血血糖糖<7.0mmol/L）控控制制满满意意，，无无药药物物不不良良反反应应、、无无新新发发并并发发症症或或原原有有并并发发症症无无加加重重的的患患者者，，预预约约进进行行下下一一次次随随访访。。（2）对对第第一一次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意（（空空腹腹血血糖糖≥≥7.0mmol/L）或或药药物物不不良良反反应应的的患患者者，，结结合合其其服服药药依依从从情情况况进进行行指指导导，，必必要要时时增增加加现现有有药药物物剂剂量量、、更更换换或或增增加加不不同同类类降降糖糖药药物物，，2周内内随随访访。。（3）对对连连续续两两次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意或或药药物物不不良良反反应应难难以以控控制制以以及及出出现现新新的的并并发发症症或或原原有有并并发发症症加加重重的的患患者者，，建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院（（社社区区卫卫生生服服务务站站或或村村卫卫生生室室--社区区卫卫生生服服务务中中心心或或乡乡镇镇卫卫生生院院--县及及县县以以上上医医院院）），，社社区区卫卫生生服服务务站站或或村村卫卫生生室室的的责责任任医医师师应应在在2周内内主主动动随随访访转转诊诊情情况况。。（4）对对所所有有的的患患者者进进行行针针对对性性的的健健康康教教育育，，与与患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改进进目目标标并并在在下下一一次次随随访访时时评评估估进进展展。。告告诉诉患患者者出出现现哪哪些些异异常常时时应应立立即即就就诊诊。。（四四））健健康康体体检检社区区卫卫生生服服务务站站或或村村卫卫生生室室应应对对确确诊诊的的2型糖糖尿尿病病患患者者，，每每年年进进行行1次较较全全面面的的健健康康体体检检，，体体检检可可与与随随访访相相结结合合。。内内容容包包括括体体温温、、脉脉搏搏、、呼呼吸吸、、血血压压、、身身高高、、体体重重、、腰腰围围、、皮皮肤肤、、浅浅表表淋淋巴巴结结、、心心脏脏、、肺肺部部、、腹腹部部等等常常规规体体格格检检查查，，并并对对口口腔腔、、视视力力、、听听力力和和运运动动功功能能等等进进行行粗粗测测判判断断。。具具体体内内容容参参照照《城乡居民民健康档档案管理理服务规规范》健康体检检表。三、服务务流程和和要求服务流程程（一）2型糖尿病病患者的的健康管管理由医医生负责责，应与与门诊服服务相结结合，对对未能按按照健康康管理要要求接受受随访的的患者，，社区卫卫生服务务中心（（站）、、乡镇镇卫生院院、村卫卫生室应应主动与与患者联联系。（二）随随访包括括预约患患者到门门诊就诊诊、电话话追踪和和家庭访访视等方方式。（三）社社区卫生生服务中中心（站站）、、乡镇卫卫生院、、村卫生生室要通通过本地地区社区区卫生诊诊断和门门诊服务务等途径径筛查和和发现2型糖尿病病患者。。服务要求求（四）发发挥中医医药在改改善临床床症状、、提高生生活质量量、防治治并发症症中的特特色和作作用，积积极应用用中医药药方法开开展糖尿尿病患者者健康管管理服务务。（五）加加强宣传传，告知知服务内内容，使使更多的的患者愿愿意接受受服务。。（六）每每次提供供服务后后及时将将相关信信息记入入患者的的健康档档案。服务要求求四、组织织与实施施（一）明明确职责责，分级级管理1、卫生行行政部门门各级卫生生行政部部门负责责辖区基基本公共共卫生服服务2型糖尿病病患者健健康管理理服务工工作的组组织领导导和管理理，制定定相关工工作计划划并组织织实施，，落实基基本公共共卫生服服务项目目经费，，协调解解决工作作中的问问题，组组织开展展督导、、考核和和评价工工作，确确保工作作顺利开开展。2、疾病预预防控制制机构负责辖区区基本公公共卫生生服务2型糖尿病病患者健健康管理理服务的的技术指指导工作作，包括括：制定定相关工工作规范范或技术术方案；；对基层层医疗卫卫生机构构开展业业务培训训和技术术指导；；定期汇汇总、审审核、分分析数据据信息并并及时上上报；以以及协助助卫生行行政部门门进行考核核评估，按时完成评估估报告。。3、县及县县以上医医疗机构构负责执行国国家、辖区区糖尿病防防控规划和和方案要求求的糖尿病病防控工作作。开展糖糖尿病有关关的健康咨咨询、健康康教育和知知识宣传；；承担对辖辖区基层医医疗卫生机机构的技术术指导和培培训；与基基层医疗卫卫生机构建建立双向转转诊机制。。4、基层卫生生服务机构构社区卫生服服务中心、、乡镇卫生生院具体负负责项目在在辖区的组组织实施，，开展糖尿尿病诊疗、、健康体检检、建档与与管理服务务，按要求求组织社区区卫生服务务站、村卫卫生室对糖糖尿病患者者开展随访访管理。建建立与县及及县以上医医疗机构、、社区卫生生服务站或或村卫生室室上下互助助的双向转转诊机制。。社区卫生服服务站或村村卫生室在在社区卫生生服务中心心、乡镇卫卫生院指导导下组织开开展糖尿病病的随访和和管理，对对管理效果果不佳的患患者及时向向上级转诊诊。（二）加强培训，，提高防治治队伍能力力省卫生厅组组织省级专专家组和项项目管理人人员对各市市、县（市市、区）的的专家组、、项目管理理人员开展展培训，培培训内容为为糖尿病防防治知识、、生活方式式干预技能能、健康管管理方法、、督导评估估方法和效效果评估等等。各市、县（（市、区））卫生局组组织专家组组和项目管管理人员对对各乡镇、、社区卫生生服务机构构的医生、、社区卫生生服务站或或村卫生室室医生开展展培训，培培训内容为为糖尿病防防治基本知知识、健康康管理概念念、方法、、糖尿病管管理方法和和内容及效效果评估等等。（三）开展展慢性病管管理信息化化建设，加加强糖尿病病管理资料料上报工作作。各市县（区区）卫生局局开展包含含糖尿病管管理的慢性性病管理信信息化建设设，开展健健康软件管管理，社区区卫生服务务中心（站站）和乡镇镇卫生院（（村卫生室室）应配备备电脑进行行糖尿病管管理信息录录入、维护护管理等工工作。及时时上报糖尿尿病患者健健康管理相相关资料。。五、督导与与考核1、督导与考考核的组织织各级卫生行行政部门要要将基本公公共卫生服服务项目中中糖尿病患患者的健康康管理工作作纳入重点点卫生工作作目标考核核内容，纳纳入市、县县（市、区区）基层医医疗卫生机机构工作任任务和绩效效内容。省省卫生厅和和市、县（（区）卫生生局负责辖辖区督导与与考核工作作的动员、、布置、组组织和实施施。卫生厅组织织相关专家家进行省级级督导与考考核的培训训，统一方方法与标准准，全年督督导各省辖辖市不少于于１次，每个省省辖市至少少抽查１个个县（市、、区）。市市、县（市市、区）卫卫生行政部部门组织专专家组做好好辖区各乡乡镇或社区区服务中心心的技术指指导、督导导与考核工工作，全年年督导不少少于4次，覆盖辖辖区各乡镇镇卫生院、、社区卫生生服务中心心。具体考考评结果和和经费安排排挂钩。2、督导与考考核内容基本公共卫卫生服务糖糖尿病管理理项目的实实施计划、、组织管理理、人员培培训、督导导考核评估估、资金使使用等情况况，抽取乡乡镇卫生院院（村卫生生室）、社社区卫生服服务中心（（站），核核对糖尿病病患者健康康档案、糖糖尿病管理理相关资料料，包括建建档、随访访、体检、、健康教育育资料等。。3、主要评价价指标（一）糖尿尿病患者健健康管理率率=年内已管理理糖尿病患患者人数/年内辖区内内糖尿病患患者总人数数×100％。（二）糖尿尿病患者规规范健康管管理率=按照要求进进行糖尿病病患者健康康管理的人人数/年内管理糖糖尿病患者者人数×100％。（三）管理理人群血糖糖控制率=最近一次随随访空腹血血糖达标人人数/已管理的糖糖尿病患者者人数×100％。9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。20:12:5820:12:5820:121/5/20238:12:58PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2320:12:5820:12Jan-2305-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。20:12:5820:12:5820:12Thursday,January5,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2320:12:5820:12:58January5,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。05一月月20238:12:58下下午20:12:581月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月238:12下午午1月-2320:12January5,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/520:12:5920:12:5905January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。8:12:59下午8:12下下午20:12:591月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。20:12:5920:12:5920:121/5/20238:12:59PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2320:12:5920:12Jan-2305-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。20:12:5920:12:5920:12Thursday,January5,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2320:12:5920:12:59January5,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。05一一月月20238:12:59下下午20:12:591月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月238:12下下午1月-2320:12January5,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/520:12:5920:12:5905January202317、空空山山新新雨雨后后，，天天气气晚晚来来秋秋。。。。8:12:59下下午午8:12