医院查房制度与规范

查房制度与规范一、查房制度（修改稿）共性要求（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管邀者每日至少查房2次。（2）查房前医护人员要做好准备工作.如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负贵。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情交代并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。（4）护理查房每周进行3次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难间题。主任（副主任）医师查房制度（1）主任（副主任）医师查房每周l或2次，常规安排在每周二、周四上午。（2）参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）查房程序由主任（副主任）医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁间诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。（4）主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果由经治医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录，各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反馈。二、查房规范科主任查房规范科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历介绍病情，并提出需要解决的问题，再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对愿者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计翅.决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。主治医师查房规范主治医师查房每日1次。参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房.尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的息者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。主治医师参加交代病情及手术签字。住院医师查房规范住院医师查房每日2次，上、下午各1次.对危重患者24h随时查房。住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者重，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历，X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。节假日查房规范节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系肠通，随叫随到。查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班.5•行政查房规范院领导及各职能科室负贵人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。第五节医嘱制度常规医用一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行.开写者和执行者必须签名并注明时间。医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。手术后、分挽后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如通抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。第七节死亡报告制度住院患者死亡应及时报告医务处（科），并在24h内填写死亡报告单,一式三份，一份送交医务处（科〕，一份存入病历，一份交家嘱单或单位。因治疗、护理失误或工作人员失职而直接成间接造成患者死亡的，须马上报告医务处或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，井将讨论意见以书面形式报医务处。涉及刑事案件成纠纷的人员死亡之后.应及时报告院领导.第九节三级查房规范与注意事项三级查房是临床医疗的重要活动，其有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治间尼，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。一、三级查房规范（一）科室查房和全院性查房。科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负贵人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负贵人主持，组内人员参加。在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。全院性查房根据需要不定期举行（二）查房内容和要求三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情祝，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进人病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。5•人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。6.查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。二、注意事项查房主持人应于查房前2-3d（组内查房前l-2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经洽医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2•参加查房人员要求仪表整沽、举止端庄物重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。第^一^节急诊首诊负责制制度1•首诊科室是指患者就诊的第一个科室，该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见2•急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号）。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸炭、监护等）首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室（门诊楼内5min，病房10min）。如在首诊科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者（包括眼科、耳鼻咽喉科）由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负贝。如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治贵任及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理派见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交代，并做病历记录必要时协助首诊科室进行相关诊治。如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊.如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务处裁决，夜间或节假日由总值班裁决仍有困难时及时请示值班院长或医疗院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负贵诊治，不得推诿。9•凡属涉及多科室的危重抢救息者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务处联系，节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。各科急诊医师均应以“患者为中心”，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重.通力协作.严禁在息者及家属面前争执、推诿。第十二节科室诊疗流程规范为切实保障患者权益，减轻息者负担，理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。一、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的,不应收入病房，但观察时间一般不能超过3d；对于需要住院的患者，应按照“专病专治，原则收说相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治,须立刻请示急诊科主任（白班）或院总值班（中午及夜间）指定收治病房.对于危重患者，应待病情许可后再转入病房治疗。对于患有高危疾病或需立刻手术的息者，应迅速启动“绿色通道”，直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命。各有关部门应密切配合，协同工作。患者转科流程规范患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理），经治医师写好转科记录,按联系时问转科。转出科需派人随同到转入科，并向值班医师交代病情，转入科医师及时检查处理息者，书写转入记录。患者或其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。第十三节转院、转科、出院制度因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务处或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同惫签字后.经医务处或主管院长批准.但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院•较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。4•患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。5•患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运.要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者6•出院由经治医师提出，主治医师或主任（副）医师同意后，于出院前Id下达医嘱。于出院当日上午10：00前完成出院记录和病房结账并交住院处。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护土至中心药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。7•医保患者按医疗保险有关规定执行。第十五节120及急诊科、手术室专门监管制度120及急诊科、手术室的监督管理对于“120”及急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。医务处设专人负责120及急诊科、手术室的监督管理工作•加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。科室普通患者诊治方案确认的流程对普通入院患者24h内指定主管住院医师并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房。2•主治医师24h内对新入院班者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术惠者术前必须有主治医师以上医师查房.急诊入院患者2d内，门诊患者3d内有主任、副主任医师或主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案副主任（主任）医师每周查房1次。4•住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加术者必须参加讨论。第十七节科室疑难患者诊治方案确认的流程疑难患者人院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗.每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。主治医师及时对新人院疑难息者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案.如重要检查，特殊药物治疗。手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。疑难患者入院ld内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案•副主任（主任）医师每周查房1次对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外）以最终确诊，并明确治疗、手术方案•讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料必要时植索文献对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务处），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。临时改变治疗方案或更改手术方式、报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务处或院领导；得到指示后还应向患者或家周告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。质量关键过程流程一、危重患者质量关键过程流程危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。危重愚者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。入院时护士要了解危重患者病情查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道。护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，愚者行机械通气时护士应密切注意临床观察指标。监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量.护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，差错发生。及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。护士应给予患者心理护理与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通危重息者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制度。医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅傲口头交班。围手术期质量关键过程流程严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书鉴字工作。护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。术前按医嘱给药，准确记录护理病历。术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀胱、取下义齿、发卡、首饰等，与接患者的手术室护士交接班。手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。护理人员按医嘱及麻醉要求对愚者进行分级护理。根据意者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10•护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。药物不良及输血反应质量控制流程（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。2.通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。遵医嘱及时正确给药，备好晶体液，升压药等以便补充血容容量。维持体液，注意保暖观寮，并监测患者生命体征并记录。留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。安慰患者，做好心理护理。（二）患者使用药物，出现寒战、高热时立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。监侧患者生命体征，注意保暖。当患者出现抽搐、惊厥时.迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤必要时加床挡保护。减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，持待病室安静，避免强光。注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发钳提示病情加重。加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。给予患者心理支持及护理。（三）患者使用药物后即刻出现荨麻疹者立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换掖体。遵医嘱给予抗过敏药。皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。有创诊疗操作质量关键过程流程新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度"进行报批后方可进行。

在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代痛情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后方可实施。进行操作前，按要求做好各种药物过敏感试验、备皮及各种化验检查,准备好环境，备齐抢救物品、药品。严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5•操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。危重患者管理制度各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观寮重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。危重患者的主管医师必须向上级医师汇报上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊讨论治疗抢救方案。4•除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班。医务处收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。来院患者及陪同人员预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病患者发热患者、感染性疾病患者非发热、非感染性疾病患者发热患者、感染性疾病患者（给呼吸道感染患者发放口罩、检查X线）普通门诊就诊感染疾病科门诊医师进行排查排除传染病的患者医学留观患者确诊或疑似传染病的患者留在医院指定地点定点医院排除传染病的患者疑似或确诊传染病的患者危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。一、报告的范围下列患者必须立即报告：入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。4•各种手术中发生麻醉或手术意外的。其他医师认为需要报告的患者。二、报告的程序一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任,副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见.由主管医师立即与患者及其家属沟通,按照一致意见用群众语言详细解释。在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。三、报告的处理医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在《危重患者报告书》中。《危重患者报告书》应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重患者进行随访处理。第二十四节抢救工作制度1•临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、脚外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4•严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织科、院有关人员会诊救治。5•严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负贵，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安甑，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，用过的药物安甑，经查对后弃去.房间进行终末消毒。及时向患者家属或单位讲明病情.以取得家属或单位的配合.抢救结束，医护人员应做好抢救小结并写出抢救记录，总结经验，改进工作。第二十五节异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24h内向医务处或院领导报告（正常班时间报告医务处，节假日或夜间报告总值班或院领导）。发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。3•同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。患者在输血过程中发生严重输血反应时。发生局部院内感染、疾病疏行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。在医务活动中，存在难以处理的突发情况时.违反上述规定者责任自负。第二十六节医疗差错及事故登记报告处理制度1•发生医疗差错、事故时，应立即向医务处口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务处。医疗差错或事故发生后，必须迅速米取积极有效的处理和防范措施。问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助解决如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见.由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1•患者在医院期间进行抽液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（晚间及节假日向院总值班）报告.同时由护士长报告护理部3•科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。第二十八节科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。加强质量安全意识教育.严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。5•严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注，提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足.提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。第二十九节医疗投诉及纠纷的处理程序1•医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾滋化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在1周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6•患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理念见，并提请院办公会决定。第四十节医师基本规范1•病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查,门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情，请示诊治意见。2•按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容应准确、周实、完整.诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。3•大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。尽快完成术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字，还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。较大手术者（急诊手术除外）需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写、上级医师向家属交代病情。术后患者合理用药，严格按各病区规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。10•患者出院，主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明；出院带药必须严格按要求开具处方。全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午8：00按时参加早交班（与护士一起），每日下午5：00按时全科晚交班。各级医师各尽其贵，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。值班医师坚守岗位，若因会诊等需离开病房应写明去向，并告知当班护士。负责急诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。医师及医护间应团结协作、互相补台，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发、从医疗出发，爱岗敬业、以“患者为中心”，全心全意为患者服务。临床住院医师工作规范住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床住院医师24h负责制度。在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作负责实习医师的带教工作。负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。3•在病房工作期间全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解息者的病情外，还应关注患者的饮食起居及思想状态，多做心理治疗，提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。对新收入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。病房住院医师平时要24h在院，做到随叫随到。主要时间应在病房，离开病房要留去向。值班住院医师不能离开病房，不值班时可在宿含、图书馆,要随时保持通讯畅通。周六、周日下午如分管患者无抢救可离院休息，但晚10：00前应返院。要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情.根据病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班，科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时，应陪同诊视，做好记录。对自己主管的危重患者要守候抢救，无抢救患者离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排，严防差错事故。及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检查报告的回报及结果，指导实习医师粘贴好报告单并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。10•住院病历在患者入院24h内完成，病历书写要求字迹清晰、条理流晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房愈见。对长期住院息者要定期书写病历小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续，负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。住院医师通过门诊和急诊轮转，能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断，做到检查操作正规；病历描述准确扼要；能掌握本科的基本操作和治疗常规；能独立处理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的贵任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和结合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。较好地掌握一门外语。要求能较熟练地阅读本专业的外文文献，每年完成1-2份临床病例分析或文献综述。自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师，执行上级医师医口，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。抗菌药物管理与应用规范一、抗菌药物应用的管理医院药学部及院内感染科负贵抗感染药物应用率的监侧统计，并定期向全院公布。药学部负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。检验科和药学部定期（每年1-2次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。4•临床医师应提高用药前相关标本的送检率（徐片、培养），深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。难与共医师在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因7.药学部对于细菌耐药性高的抗生素有权提出暂停使用的建议。药学部负责全院医护人员的有关知识的培训。9•患者需用两种或两种以上高-级抗生素时，需由上级医师签字方可使用。二、合理使用抗菌药物指导原则尽管有越来越多的强有力的抗生索问世，感染依然是治疗面临的重大难题之一，合理化、规范化利用抗生素，对延缓耐药细曲快速增长，延长抗生索的有效使用期限，减少术后并发症，肠道菌群失调及双重感染等有着深远的意义,在这一点上医师负有不可推卸的资任.特规定以下原则：病毒性疾病不使用抗菌药物。发热原因不明，且无其他可疑感染指征者，不宜使用抗菌药物。病情严重且细菌感染可能性大者，可针对性地选用抗菌药物，但要避免盲目使用广谱抗菌药物，在此期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细茵性感染应立即停用抗菌药物。凡细菌感染的病例，应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本（血、痰、尿、脓、咽拭子等）进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学结果，必须结合临床，选用敏感性抗菌药物或对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。4•联合使用抗菌药物应有更严格的指征。一般适用于一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜.联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的疗效，减少毒性，防止或延缓耐药菌株产生的目的，严格禁止无根据地随意联合用药。外用抗菌药物尽量不用青霉素、头抱菌素，慎重使用氨基糖苷类抗菌药物，对眼科、耳鼻咽喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗菌药物种类应严格管理，避免滥用。细菌性感染疾病，经抗菌药物治疗体温正常，症状好转3~4d即可停用抗菌药物，但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等可视情况决定。明确诊断的急性感染在使用抗菌药物72h后临床效果不明显或病情加重者，应从多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题的，应调整剂量、给药途径或改换其他敏感性药物。8•严格控制抗菌药物的预防使用。（1）禁止无针对性应用广谱抗菌药物作为预防感染的手段。（2）无感染根据的昏迷、脑血管意外、心血管疾病、非感染性休克、恶性肿瘤、免疫抑制治疗（放疗、化疗），糖尿病以及接受导管术病例，不应预防性使用抗菌药物。各类清洁手术和各类心脏手术，患者可于术前lh使用抗菌药物，有内置物可按专业规定标准实施。术中、术后抗菌药物使用视病情而定。I类切口手术前后使用时间W72h。选择性胃肠手术，可于术前2-3d给予口服抗菌药物作肠道准备。注意给药途径、方法、剂量、血药浓度及组织部位的浓度分配。三、外科合理使用抗生素规范外科感染最常见的菌种最常见的菌种是肠道杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌；软组织感染和头、颈、四肢手术后感染仍以葡萄球菌为主，但G-菌也不少见，尤其是烧伤创面感染；眼腔感染几乎都是G-肠道杆菌，也有厌氧脆弱类杆菌和G+肠球菌；外科患者肺部感染，3/4是G-杆菌，1/4是G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌、肠球菌和葡萄球菌；静脉导管感染(菌血症)主要是葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,有时也有真菌。预防性使用抗生素的原则选择一种有效的对抗病原菌的抗生索；选择一种低毒型的抗生索；单剂给药、剂量充足，术前30-60min静脉快速给药；术后必要时给药2-3次；围手术期预防应用抗生素最多不超过72h。如手术后易发感染，或盛染可能严重时，应使用抗生索治疗。对切口脓性渗液、术后肺部感染、腹泻、不明原因的高热等应作相应的菌培养和药敏，以明确诊断及合理用药。药物不良反应监察报告制度一、制定本制度的目的为贯彻我国《药品管理法》，进一步提高医院广大医务人员合理用药水平,保证人民群众用药安全，促进医院药物不良反应监察工作的开展，特制定本制度。二、药物不良反应的定义WHO的定义：药物在正常的用法用量情况下，用于预防诊断和治疗疾病过程中所出现的与用药目的无关的有害反应。三、药物不良反应监察工作是医院的一项法定任务根据《中华人民共和国药品管理法》（简称药品管理法）第四十八条规定:“药品生产企业、药品经营企业和医疗单位，应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应”以及关于药品监管管理部门对已经批准生产或进口的药品，应组织调查，对疗效不确、不良反应大、危害人民健康的药品，应撤销其批准文号或进口药品注册证，做好上市药品安全性监察，确保人民用药安全，是医院的一项法定任务，全院各科室必须认真地遵法执法。四、药物不良反应的监察报告范围监察不良反应的药品是指经药品监督管理部门审查，并取得“国药准字”以及取得“进口药品注册证”的药品。这些药品应在出厂前及进关前均应检验并有合格证。五、监察报告药物不良反应的内容新药是指上市五年以内的药品（包括进口不足5年的药品）。新药所有不良反应和不良事件或不良经历，即使是十分轻微的反应均应报告，且不论是否并用药物，同时还包括药物治疗期间所发生的任何意外事件或非正常现象，如瞌睡、眩晕、视力障碍、骨折、车祸等，不论因果是否明确均应上报。老药即上市5年以上的药品。老药报告新的、严重罕见的不良反应。严重的不良反应是指造成功能损害；以及发生死畸、致癌、致残、致死、出生缺陷等严重后果的反应.对已知的比较轻微的不良反应不要求报告，如阿托品引起的口干、抗过敏药引起的嗜睡、消炎药引起的眩晕等。其他非麻醉药的依赖性。六、药物不良反应监察报告的性质国家药品监督管理部门为贯彻《药品管理法》，要求对上市药品的安全性进行监察，减少不良反应的危害，确保用药安全有效。根据我国卫生部的规定,凡医务人员报告的不良反应病历资料不得用于其他目的，不能认为是医疗事故，更不得作为医疗纠纷诉讼的依据.有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密。七、医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职贵我国每年有成千上万人遭受药物不良反应和药源性疾病的危害，甚至死亡。有的还会危害下一代。许多不良反应又是重复发生的。因此，医务人员监察药物不良反应是全国人民的需要，是子孙后代的需要。必须认真做好此项工作，注意观察并如实报告，如发现药物不良反应不报，应视为医疗过失。认真填写药物不良反应报告表。对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚。不能简写成皮疹、过敏休克、肝肾损伤等使人难于评价因果关系。所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致。尽量收集与报告有关的检验及其他检查结果。参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准，分级评价。最后由院药事委员会判断因果关系后上报。九、药品不良反应报告程序、时限一般由医师、护士填写药品不良反应报告表，交本院药学部临床药学室，核对收集的报告进行必要的整理、加工或补充资料，再由ADR监侧专职人员填写正式的药品不良反应报表。医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价，每月全部上报市监测中心，发生严重、罕见或新的ADR时，要在15个工作日内报告省不良反应监侧中心。十、奖励办法对报告药物不良反应成绩突出者，医院将给予奖励，并作为业务职称晋升时的参考和依据之一。临床输血管理规范为确保临床急救用血的基本需要，根据卫生部《临床物血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》，制定临床输血管理规范.一、输血申请申请箱血应由经治医师逐项演写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。出血量在600m1以下者不准输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代用品。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。申请输用全血，需另外填写申请表，全血申请量在400-800m1需科副主任签字，多于1000ml要由科主任签字批准，并上报医务处，再同时通知输血科；申请量超过30001者，要经主管医疗的院长批准，并通过医务处上报市卫生局。3•输血前应进行抽血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。5•输血申请要严格掌握输血适应证。二、受血者血样采集与送检确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在抽液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与检血申请单送交抽血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。三、交叉配血受血者配血试脸的血标本必须是抽血前3d之内采集的，超过3d必须重新米集。抽血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误后方可进行交叉配血。四、取血配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到抽血科取血。2•取血与发血的双方必须共同查对患者胜名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现洛血：红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6°C冰箱，至少7d，以便对抽血不良反应追查原因。五、输血输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损漏月，血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。2•抽血时，负责抽血的医护人员带病历到息者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行抽血。取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道.连续输用不同供血者的血液时，前一袋血抽尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录书；核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重侧ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血桨颜色，测定血桨游离血红蛋白含量。，立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血桨游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检侧血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后5-7h测血清胆红素含量。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科保存。医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将抽血器材毁型消毒处理。六、搞好开源节流开展自身输血：对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自体输血；手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大的患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。积极宣传和开展择期手术患者的家庭储血及互助储血工作，病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。七、开展成分输血成分输血的目的和原则目的：①补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆、白蛋白；②补充携氧能力可输用红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细胞等；③补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆；④纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。原则①严格掌握输血适应证，血细胞破坏或造血功能降碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止抽安慰血；②适合输成分血的患者，决不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；③各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量，一次要给足才能达到预期疗效。2•成分输血的优点一血多用，节约用血、制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。九、输血须知凡含有血细胞的成分制品，一般患者需提前ld预约，急诊患者可随时申请，特别危重患者可电话申请，同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应证，按输血程序申请。输血患者，若已知患者血型，可不送血标本，不必配血,可直接输血型相同或相容的血浆，若不知患者血型，则需送血标本检查血型，然后输血型相同或相容的血浆。配血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误，对于有输血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。输血超过3d，再次输血时应更换血标本方可配血，并常规采用不完全抗体配血，无禁忌后才能输血。取血时应携带输血批准单，取血者和发血者应共同核对有关资料。取血必须联系医护人员，否则不发血。血液因故暂时不输，应在取出血库后30min内退回。血液一经开启封口，则不能退换和保存。手术预约日期改变、遇有输血反应或患者枪救无效死亡，均应及时通知输血科，以便更改预约日期和统计抽血反应。整个输血过程完成后，3d内认真填写抽血反应卡并及时将输血情况反馈输血科，以便观察输血质量。安全输血操作规程1•临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或亲属讲清利害关系后，签署《输血治疗同意术》，由护士核对患者资料、原始血型，Rh血型后采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次抽血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定不需检查，但上次输血超过7d，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。患者姓名、科室、病房、床号、血型。献血者姓名、血液编号、血型。血液容量、采集日期、有效期血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颇色异常、有无溶血等。交叉配血试验结果。以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3•血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起落血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置15-20min，放置时间不能过长、以免引起污染。输血前由两名护士对患者资料、抽血报告单、交叉配血试脸结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如有）。核对及检查无误后，两名护士签字遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。输血通道为独立通道，不能