急诊危重病教学入科教育

ICU

入科教育主要内容概述1ICU监测2常见急危重病3各种急救技术4实习安排及规章制度5一、概述--危重病监护

危重病监护（criticalcare）

在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持。急诊危重症监护的分类

PICU内科ICUCCUSICUICUEICUICU收治的病种ICU病人收治的具体范围大出血心跳呼吸骤停各种类型休克重症胰腺炎重症哮喘急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）急性心功能不全或衰竭严重心律失常高血压危象急性肾功能不全或衰竭急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）溺水、中暑、电击（含雷击伤）MODS／MOF其他急性因素引起的生命体征不稳定患者急性中毒严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调糖尿病酮症酸中毒﹑高渗性昏迷严重创伤﹑多发伤、复合伤重大高危手术（包括器官移植）重症感染循环系统监测无创监测

有创监测尿量和体温监测二、ICU监测--循环系统无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测有创性监测免疫功能紊乱期肺动脉插管

有创动脉压监测中心静脉压1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测二、ICU监测--呼吸功能肾功能监测1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功二、ICU监测--肾功能1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr凝血功能脑胃肠道肝脏二、ICU监测--其他器官系统三、常见急危重病-心肺脑复苏

心脏骤停

心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节A(airway)开放气道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按压

D(defibrillation)电除颤高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、DA(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D(differentialdiagnosis)：寻找心脏骤停原因脑复苏（cerebralresuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。脑复苏

休克（Shock）

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程三、常见急危重病--休克休克分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克监测

－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量中心静脉压（5-10cmH2O）休克监测－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢休克治疗－治疗原则三、常见急危重病—MODS多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。恶化的结局是多器官功能衰竭

MODS临床特征

有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征

MODS诊断标准

器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分MODS急诊处理

控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗中医药治疗

MODS治疗

三、常见急危重病—创伤

创

伤

是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。

创伤急救

是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求。区别几个概念多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。多处伤：指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。三、常见急危重病—急性中毒

引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害常见急性中毒镇静类药物中毒农药中毒（有机磷类、氨基甲酸酯类等）百草枯中毒杀鼠药中毒急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗四、急救技术-深静脉穿刺深静脉穿刺术：颈内静脉锁骨下静脉股静脉四、急救技术—气道管理手法开放气道口咽／鼻咽通气道喉罩环甲膜穿刺术经口气管插管术经鼻气管插管术经纤维支气管镜插管术气管切开造口术经皮穿刺气管造口术气道管理气道管理气道管理四、急救技术—纤维支气管镜四、急救技术—心脏临时起搏四、急救技术—体温控制术四、急救技术—FAST超声检查创伤重点超声评估法(FAST)（

FocussedAssessmentwithSonographyforTrauma）四、急救技术—防止深静脉血栓泵机械通气（mechanicalventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧②纠正呼吸性酸中毒③降低颅内压，改善脑循环④可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗四、急救技术--机械通气机械通气机械通气适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒③严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复

机械通气方法

通气模式

控制通气（controlventilation，CV）辅助通气（assistventilation，AV）控制/辅助通气（A-CV）同步间歇性指令通气（synchronizedintermittentmandatory

ventilation，SIMV）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）气道双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）

血液净化（BloodPurification）

是利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物，异常血浆成份以及蓄积在体内的药物或毒物，补充有用物质而达到净化血液、纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。包括：血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、腹膜透析（PD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换（TPE）等四、急救技术—血液净化四、急救技术—营养支持1

营养状态与评估2

营养支持四、其它急救技术胸腔穿刺抽气、抽液胸腔闭式引流术腹腔穿刺术桡动脉穿刺，动脉血气分析留置胃管、胃肠减压；三腔管压迫止血术鼻空管置入术徒手操作法鼻空肠管置入术X线辅助下鼻空肠管置入术胃镜辅助下鼻空肠管置入术五、实习安排及规章制度教学查房每周一次，由实习医师导师担任。实习医师必须参加所有的教学查房，有事必须先向带教老师请假。根据教学查房内容安排事先系统复习与该病例有关的基本理论、基础知识和基本技能。床位实习医师汇报患者病史及各项检查结果。认真进行病例分析，主动答问、积极参与讨论。结束后认真填写《教学查房记录》，《教学查房评估表》。五、实习安排及规章制度实习小讲课主要内容：大课中未讲授的ICU常见急危重病的监护、诊断、治疗，以及操作技能等方面。主要形式：PPT、床旁带教讲课教师：ICU中对该方面有深入研究的高年资住院以上的医师。时间：每周一次。地点：2A示教室实习同学可向教学秘书提出自己感兴趣的内容，由科室另行安排小讲课。五、实习安排及规章制度规章制度按照科室要求分管病床的医疗工作。实习医师上班时间7：30，下班时间4：30，请假必须凭科教处签字假条，向教学秘书请假。每日最少两次查房。在上级医师指导下书写病史记录，认真填写会诊单、检查申请单，各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史的完整清晰。手术患者及重症病人进行X线、心电图、超声等检查时，应陪送照料。五、实习安排及规章制度值班制度实习医师应服从科室安排值班，不得擅自换班。实行24小时负责制，值班实习医师早上7