急性盆腔炎大病历14597

精选文档入院记录姓名*家庭地址东关一号楼152号性别女工作单位无年纪45岁住院日期2015-7-23-9：30籍贯*病史采纳日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30民族汉族病史陈说者患者自己职业居民靠谱程度靠谱主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。现病史：患者于住院前2月无显然诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，中断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，详细用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹伤心难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天见效欠佳，（详细用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增加，有臭味，无腹泻、便秘、血便、黏液便等症状，今天来前来我院就诊，B超提示“1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住住院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无显然增减，大小便正常。既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬天频发；患颈椎病6年，否定急慢性传患病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特别疾病记录。系统回首：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人亲密接触史。循环系统：双下肢无水肿，没心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性流传疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无频频鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜频频出.精选文档血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异样、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力阻拦、肌肉震颤。神经精神系统：偶有头晕，无昏迷、抽搐、意识阻拦及精神失态病史。肌肉骨骼系统：没关节肿大、变形、伤心、运动阻拦，没关节脱位及骨折史。个人史：生于当地，否定到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良喜好,无重要精神创伤史。月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19日，向来白带多,味腥臭。24岁成婚，丈夫患高血压病3年余，无特别喜好。孕4产2，宫外孕手术2次。家族史：家族中其余成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。体格检查T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及散布正常。淋奉承：浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光彩，散布平均。眼部：大小正常，眉毛无零落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，双侧对光反响优秀。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻拥堵、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不.精选文档肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部：对称，娇贵，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异样动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平展，运动正常。呼吸频次正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸挪动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖异样搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。四周血管征：阴性。腹部：视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平展，耻骨结合上二指有一约5cm×0.5cm迂腐性手术疤痕。.精选文档触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未涉及。下腹部柔韧，压痛+++，无反跳痛。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过分反响及挪动性浊音。听诊：肠蠕动3～5次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门：肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、伤心，无运动阻拦，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水肿；肌张力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特别。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面圆滑，压痛+++，右边附件近子宫区可涉及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左边附件触诊不满意。实验室及特别检查彩超（2015-07-23）：1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液。病历纲领患者*，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”住院。患者于住院前2月无显然诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹伤心难忍，腰骶部胀疼显然加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增加，有臭味，彩超提示“1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住住院。住院查：T：37.9℃.精选文档BP100/75mmHg，心肺听诊无异样，下腹柔韧，压痛+++。妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面圆滑，压痛+++，右边附件近子宫区可涉及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左边附件触诊不满意。彩超（2015-07-23）：1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液。住院诊疗：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师署名：初次病程记录2015-7-23-9：30患者*，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”住院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊肿”收住我科。患者于住院前2月无显然诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，中断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，详细用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹伤心难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效.精选文档果欠佳，（详细用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增加，有臭味，无腹泻、便秘、血便、黏液便等症状，今天来前来我院就诊，B超提示“1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住住院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无显然增减，大小便正常。住院查体：T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差,表情伤心，步入病房，自动体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋奉承未涉及肿大。头颅五官正直，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异样，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨结合上二指有一约5cm×0.5cm迂腐性手术疤痕，肝、脾肋下未涉及，下腹压痛+++，反跳痛阴性，未涉及包块，挪动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、伤心、运动阻拦，生理反射存在，病理反射未引出。妇科状况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面圆滑，压痛+++，右边附件近子宫区可涉及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左边附件触诊不满意。彩超（2015-07-23）：1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液。初步诊疗：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊疗依照1、小腹胀痛2月余，加重5天。.精选文档2、查体：T：37.9℃，P：78次／分，下腹压痛+++。3、妇查:外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面圆滑，压痛+++，右边附件近子宫区可涉及约4cm×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左边附件触诊不满意。4、彩超（2015-07-23）：1、右边卵巢囊肿2、盆腔积液。鉴识诊疗：1、急性阑尾：转移性右下腹伤心，高热、血象高，B超能够鉴识，2、卵巢囊肿蒂妞转：腹痛强烈，伴恶心、呕吐，B超能够鉴识。3、子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌