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护理部护理不良事件讨论分析记录表时间:地点:主持人:记录人:参加人员:事件经过:详见护理不良事件上报表原因分析:科内缺乏常规时间治疗具体操作流程治疗班人员未交待清楚使用方法鱼骨图分析输液外渗科内缺乏常规时间治疗具体操作流程治疗班人员未交待清楚使用方法输液外渗不良事件原因分析物品因素其他因素人员因素环境因素白天大输液较多,环境嘈杂,分散注意力未向患者家属进行用药宣教巡视不及时,未重点查看治疗单上标注使用方法不清晰人员疏忽,未交代家属特殊用药注意事项措施指导护士疏忽,未及时查对治疗单无宣教意识未告知家属用药目的要因护士工作疏忽,未做好三查八对;治疗班与责任组未做好交接班;护士使用特殊药物未加强宣教;科内缺乏常规时间治疗药物输入流程;整改措施:1、科内讨论分析成因、整改、体现护理质量的持续改进2、改进治疗班工作内容,规范时间治疗执行程序;3、重点质控特殊药物的健康宣教;4、强化护士查对意识。效果评价:
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